Multifunktionstörungen
KOMPLEXE KRANKHEITSBILDER DURCH ZELLULÄRE MULTIFUNKTIONS-
STÖRUNGEN:
- TOXISCHE ENZEPHALOPATHIE (TE),
-
TOXISCHE
POLYNEUROPATHIE (TPNP),
-
SICK-BUILDIING-SYNDROM (SBS),
-
CHRONISCHES
FATIGUE SYNDROM (CFS),
- MULTIPLE CHEMISCHE SENSITIVITÄT (MCS)
ZUSAMMENFASSUNG
VOC (Volatile Organic Compounds) sind eine ubiquitäre Luftbelastung.
Im oberen Bereich der heute üblichen Belastungen mit organischen Stoffen
in der (Innenraum)Luft können Menschen dauerhaft erkranken. Das
Krankheitsbild ist international verbindlich durch die WHO definiert.
Der Krankheitsverlauf ist bekannt und verstanden: toxische Enzephalopathie
(TE) oft in Verbindung mit toxischer Polyneuropathie (PNP). Seit
1997 ist sie als Berufskrankheit anerkannt (BK-Nr. 1317).
Die TE kann von Enzephalopathien anderer Ursache, diagnostisch eindeutig
unterschieden werden. Dies leisten Testbatterien der neuropsychologischen
Toxikologie. Sie wurden in den 80er Jahren standardisiert und
validiert. Der Krankheitsverlauf ist bei der Anamnese hilfreich. Frühsymptome
sind Veränderungen der Persönlichkeit, gefolgt von mentalen
Funktionsstörungen, wie Gedächtnis- und Konzentrationsdefizite, Störung
der Planausführung. Danach stellen sich Schlafstörungen, Kopfweh,
chronische Müdigkeit, Libidoverlust ein.
Verlaufskontrollen zeigen, dass sowohl Reversibilität wie Irreversibilität
als auch Progredienz nach Expositionsende beobachtet wurden.
Aus Stoffeigenschaften, biochemischen und zellulären Mechanismen können
die Symptomvielfalt, die Variabilität bei den einzelnen Individuen,
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die Kombinationswirkungen der Gemische und die Chronifizierung im
Ansatz verstanden werden.
Weitergehende Studien zeigen die Rolle der VOC bei anderen Umweltkrankheiten
(SBS, CFS, MCS). Symptomvergleiche und die zellulären
Mechanismen lassen letztere komplexeren Krankheitsbilder auf der Basis
des Krankheitsbilds der TE verstehen.
Diese Erkenntnisse sind wissenschaftlich gesichert durch die Übereinstimmung
von Symptombeschreibungen in der Toxikologie für eine große
Anzahl solcher Stoffe. Die statistische Sicherheit bietet die Epidemiologie
entsprechender Berufsgruppen. Die Diagnostik ist standardisiert und valdiert
durch Studien hoher Qualität. Schließlich wurde durch Probandenversuche
die Wirkschwelle mehrfach überprüft und bestätigt [vgl. Merz
2003]. Diese Erkenntnisfortschritte erfolgten Seite Ende der 70er Jahre
bis Ende der 80er Jahre. Trotzdem ist dies in der ärztlichen und gutachterlichen
Praxis gänzlich unbekannt.
EINLEITUNG
Noch 1981 wurde für Benzol resp. BTX1 ein NOAEL (No
Adverse Effect Level)
von 25 ppm (= 80 mg/m³) veröffentlicht [Clayton and Clayton 1981]. Die
Europäische Commission nennt für die Summe der Aromaten einen LCI-Wert
von 1 mg/m³ (Materialprüfwert, sollte nach 28 Tagen unterschritten sein), der
RW I2 für Toluol (resp. BTEX) beträgt 0,3 mg/m³ (300 µg/m³). Schließlich
wurde durch Mølhave eine Summenbewertung für alle flüchtigen organischen
Verbindungen (TVOC) durch ein Standardgemisch eingeführt. Aus Probantenversuchen
ergab sich eine chronische Wirkschwelle von 0,2 mg/m³ (200
µg/m³).
Jener NOAEL bezeichnet eine 8-stündige Belastungsdauer und das Nichtauftreten
von augenfälligen (im Original: „not obvious“) massiven Störungen wie
Kopfweh, Mattigkeit, Erschöpfung. Der Sprung in der Bewertung vom Milligrammbereich
zum Mikrogrammbereich entspricht dem Unterschied von akut
und chronisch. Der Schritt von der Einzelstoffbewertung zur Bewertung der
1 BTX = Benzol + Toluol + Xylol; BTEX = dto. + Ethylbenzol
2 Die ad-hoc-Gruppe aus Vertretern der Innenraumlufthygiene-Kommission (IRK) des BMA und des
Ausschusses für Umwelthygiene der Arbeitsgemeinschaft der leitenden Medizinalbeamten definieren
ihn als lebenslang verträglich. Bei Überschreitung ist dennoch Handlungsbedarf etwa im Sinne einer
Sanierung gegeben [ad-hoc-Gruppe 1996, 2002].
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Gesamtbelastung vervollständigt den Übergang von der Arbeits- zur Umweltmedizin.
Der wissenschaftliche Sprung vom Milligramm in den Mikrogrammbereich
entstand allein aus Erfahrungen an Menschen mit chronischer Belastung. Die
dänische Maler-Studie zeigte Enzephalopathien bei 10 bis 20 Jahren beruflicher
Exposition [Axelson 1976, Hane 1977, 1980]. Bei finnischen Autolackierern
zeigte sich abnehmende Konzentration, Müdigkeit und Übelkeit [Husmann
1980]. Eine Studie japanischer Schuhmacherinnen zeigte neurologische
und muskuläre Schwächen nach 3 Jahren Toluolbelastung von 15 bis 200 ppm
[USEPA 1983]. Die New Hampshire Studie [Schwarz 1987]– von 1975 bis
1985 – zeigte bei Automechanikern und Tankwarten neben überdurchschnittlicher
Leukämie-Mortalität (Benzol) einen Anstieg an mentalen und neuropsychologischen
Funktionsstörungen. So war die Anzahl der Mortalität aufgrund
von Suiziden vierfach erhöht. Mit steigendem methodischen Aufwand wurde
in den 70er und 80er Jahren deutlich, dass der berufliche Umgang mit VOCGemischen
zu – teilweise schweren – Erkrankungen führen kann. Gemäß Terr
sind VOC' s bei arbeitsbedingten Umwelterkrankungen (N=90; Hinweise auf
Einzelstoffe wie Gemische 44,4 % [Terr 1989]) führend.
Im gleichen Zeitraum zeigten die Erfahrungen bei Schnüfflern, dass Lösungsmittel
bzw. Lösungsmittelgemische zu irreversiblen toxischen Enzephalopathien
(TE) führen [USEPA 1983]. Letztere wurden durch die WHO definiert
[WHO 1985], um sie von anderen Erkrankungen des zentralen Nervensystems
(ZNS) abzugrenzen. In Deutschland wurde eine entsprechende Berufskrankheit
(BK-Nr. 1317) eingerichtet.
Die Definition des Sick-Building-Syndroms (SBS) durch die WHO war schon
1982 [WHO 1982] erfolgt. Bei Definition und Ursachenforschung des SBS
spielen die VOC’ s eine wichtige Rolle: (a) sie stellen den größten Mengenanteil
der Innenraumbelastung, (b) die Reaktionen der Bewohner stimmen mit
den für VOC beschriebenen Symptomen überein, und das (c) auf einem Belastungslevel,
der eine Größenordung und mehr unter dem liegt, was vordem –
bei den Einzelsubstanzen - als gesundheitsgefährdend bekannt war [vgl. Ashford
& Miller 1998, S. 46 + 49].
VOC spielt bei allen Umweltkrankheiten eine dominante Rolle. Das international
bedeutende Institut für Sicherheit und Gesundheit am Arbeitsplatz NIOSH
(National
Institute for Occupational Safety and Health) stellte
1990 fest,
dass neurotoxische Störungen zu den 10 wichtigsten berufsbedingten Erkrankungen
gehört. 17 der 25 kritischsten Umweltsubstanzen der EPA-Liste sind
neurotoxisch. Lösungsmittel können toxische Enzephalopathien auslösen. Die-
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se drei Feststellungen finden sich in einem Bericht des Amtes für Technologische
Bewertung
(Office of Technology Assessment, OTA) des U.S. Kongresses
[OTA 1990].
Damit nehmen die VOC einen hohen Rang als Umweltgifte ein. Wie andere
Substanzen – etwa Dioxin, PCB, Blei, Cadmium [SRU 1987] – hat die Hintergrundbelastung
bei VOC in den Innenräumen - die Wirkschwelle erreicht
bzw. überschritten (chronische Wirkschwelle 200 µg/m³ Median: 300 µg/m³).
Der Anteil der VOC an den Umwelterkrankungen muss demnach als sehr
hoch veranschlagt werden.
WIRKUNGEN
SYMPTOMVIELFALT
In der Literatur ist eine große Anzahl von Symptomen für Einzelsubstanzen,
Substanzgruppen und Gemische beschrieben. Die Vielfalt und das Vorkommen
von Synonymen erschweren manchmal den Vergleich und führen häufig
zu unterschiedlichen Diagnosen. Singer bemerkt, dass etwa chronische Müdigkeit
zu Diagnosen wie Neurasthenie oder Depression führt [Singer 1990, S.
3].
Bei starker akuter Intoxikation (oberer Milligrammbereich) treten Übelkeit bis
Erbrechen sowie Benommenheit bis Bewusstlosigkeit auf. Letztere ist etwa
bei Aromaten mit Tremor und hyperaktiven Reflexen und bei Aliphaten mit
unterdrückten Reflexen verbunden [Singer 1990, S. 157]. Die Mehrzahl der
VOC haben narkotisierende Wirkung.
Im subakuten Bereich (unterer Milligrammbereich) treten meist zuerst Reizung
der Schleimhäute bzw. deren Abwehrreaktionen auf: Augenbrennen,
Stechen im Hals, Jucken, Rötungen, Globusgefühl, Reizhusten und Heiserkeit,
Nasenbluten, trockene bis krustige Schleimhäute in der Nase.
Hinzu treten Übelkeit, Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, gefolgt von Müdigkeit
(Fatigue), allgemeine psychische, mentale und kognitive Leistungsschwäche,
Unwohlsein, Kopfschmerzen, Parästhesien.
Im chronischen Bereich (oberer Mikrogrammbereich) treten vor allem die
ZNS-Schäden in den Vordergrund: Psychische, mentale und kognitive Funktionsstörungen
– in dieser Reihenfolge (s.u.) – Hypothalamusschäden (Schlafstörungen),
chronische Müdigkeit bis hin zu motorischen Inkoordinationen
und sensorischen Funktionsstörungen. Die Redeweise von den Befindlich-
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keitsstörungen lenkt von der Tatsache ab, dass es sich um manifeste neuronale
Funktionsstörungen handelt.
ZIELORGANE
Die toxikologische Literatur über die Wirkungen von flüchtigen und halbflüchtigen
Kohlenwasserstoffen (KW) und ihren Derivaten wie Alkohole, Ether,
Ester, Ketone und halogenierte KW (CKW) fokussieren auf drei Hauptwirkungsfelder:
1. Störungen des Nervensystems
2. Schleimhautreizungen
3. Immunschäden
Hinzu kommen:
Schäden am Knochenmark, insbesondere Thrombozytopenie und Leukozytopenie;
letztere ist ein Grund für die Immuninsuffizienzen und Schädigung der
Leber.
Schädigungen des autonomen Nervensystems werden berichtet bei Chlororganika
- Herzrhythmusstörungen, Kammerflattern und –flimmern. Aromatische
stickstofforganische Verbindungen (Anilin und Nitrobenzol und deren Derivate)
sind Methämoglobinbildner3 – bereits bei 10% (Normallevel 1% – 2% )
kommt es zur manifesten Zyanose. Erhöhte Methämoglobinlevel führen zu
Hämolyse und Schädigung der Erythrozyten.
KRANKHEITSVERLÄUFE
Als Funktionsstörung verstanden lässt sich in der Praxis folgender Verlauf
erkennen:
(1) Persönlichkeitsveränderung
a. Reizbarkeit
b. Sozialer Rückzug
c. Demotivation (Störung der ausführenden Funktionen)
(2) Mentale Veränderungen
a. Probleme des Kurzzeitgedächtnisses
b. Konzentrationsstörungen
c. Mentale Langsamkeit
3 Methämoglobin ist das für den Sauerstofftransport inaktive Hämoglobin mit zu Fe+3 oxidierten
Eisen. Kiese-Kreisprozess: Phenylhydroxylamin (Metabolit von Anilin) wird dabei unter Anwesenheit
von Sauerstoff zu Nitrosobenzol oxidiert, welches durch die Diaphorase wieder zu Hydroxylamin
reduziert wird, so dass ein Molekül mehrfach HbFe3+ erzeugen kann.
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(3) Schlafstörungen
(4) Chronische Müdigkeit
(5) Kopfschmerzen
(6) Geschlechtliche Dysfunktionen
(7) Taubheitsgefühle in Händen und Füssen
(8) Erkenntnis der mentalen Verluste
[Singer 1990, S. 3, Anger & Johnson 1985]
Zusätzlich treten motorische Inkoordination, sensorische Störungen und Psychosen
auf.
Zu 1a: mehr Streit, Anecken, Probleme mit Wahrnehmung, abnehmende
Fähigkeit etwas auszudrücken;
zu 1b: Frustration über funktionelle Unfähigkeit wie etwa Wortfindungsstörungen,
gewinnt teilweise paranoide Züge, betroffene Person
wirkt dadurch merkwürdig;
zu 1c: geistige Desorganisation und Desorientierung, Probleme mit der
Planausführung, dem abstrakten Denken, Finden von Zusammenhängen
oder zugrundliegenden Prinzipien, Person wirkt psychisch langsam, depressiv
und hoffnungslos;
2a: gemindert ist die Merkfähigkeit für das neu Gelernte und Ereignisse,
die vor einer halben Stunde stattfanden; dies wird wieder vergessen
und nicht in alte Erfahrungszusammenhänge eingebunden;
2b: Schwierigkeiten bei der Sache zu bleiben, Neigung zur Abschweifung,
der Verstand wirkt nicht mehr ausreichend als Filter für Wichtiges
und Unwichtiges;
2c: Probleme einem Text oder einer Unterhaltung zu folgen;
3: Schlafrhythmus ist durch Neurohormone (Hypothalamus) geregelt,
deren Exprimation gestört wird – Störungen beim Ein- und Durchschlafen;
4: chronische Müdigkeit lässt sich aus den Schlafstörungen, den Anstrengungen,
die Schwierigkeiten unter 1 und 2 zu überwinden verstehen,
aber auch direkt durch Störungen der Mitochondrien (s.u.). Der
Zusammenhang mit den psychischen und mentalen Funktionsstörungen
ist oft der Grund für die Fehl- oder Verlegenheitsdiagnose ‚Depression’;
5: Das Gehirn hat keinen Schutz durch einen Schmerzrezeptor. Über
die Entstehung von chronischen Kopfschmerzen durch Neurotoxine
gibt es verschiedene Hypothesen, festgestellt kann nur werden, dass sie
auftreten;
6: geschmälertes Interesse, Potenzstörungen, aus Schamgründen vom
Patienten oft nicht berichtet.
7: Socken- und handschuhförmige Gefühllosigkeit ist Zeichen für eine
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Polyneuropathie (PNP). VOC schädigen primär die Axone (leitender
Nervenstrang). Beine und Arme haben sehr lange Axone. Da die Markscheiden
der Axone erst sekundär geschädigt werden, bleibt die Nervenleitgeschwindigkeit
noch relativ lang im Normbereich. Als Frühdiagnostik
ist deren Messung nicht geeignet [Daunderer 1995, vgl. a.
Schliak & Hopf 1988].
8: Diejenigen, die nach spürbarer akuter Schädigung das Vorher und
Nachher ihrer psychischen und mentalen Fähigkeiten besser vergleichen
können, bemerken den Verlust eher. Bei chronischem Abbau der
funktionellen Fähigkeiten werden zuerst andere Gründe gesehen: psychische
Einflüsse, Stress, Überarbeitung. Die chronisch Belasteten halten
die Veränderung durchweg zunächst für psychisch (Dem Verfasser
ist in über zehnjähriger Befassung mit Umweltgeschädigten kein gegenteiliges
Beispiel erinnerlich).
Motorische Inkoordination: Probleme beim Gehen, Ungeschicklichkeit
– manchmal als MS oder Schlaganfall fehldiagnostiziert.
Sensorische Störungen: Verlust bei Gehör, Sehfähigkeit, Brennen der
Haut und Dysfunktion der Beweglichkeit (z.B. der Augen)
Psychose: bei schweren pathologischen Fällen sind Diagnosen wie
schizophren, schizoid, paranoid oder psychotisch möglich [Singer,
a.a.O., S. 3 - 8].
Zwei Dinge zeigt der Krankheitsverlauf: (1) Psychische Veränderungen sind
integraler Bestandteil des Krankheitsbildes und durchweg Frühsymptome. (2)
Die Erkrankung wird zu spät erkannt. Der Patient, seine soziale Umgebung
und seine Ärzte erkennen den manifesten funktionellen Charakter der Erkrankung
gar nicht oder zu spät. Die Meidung der Ursache erfolgt in der Regel um
Monate zu spät.
In drei Studien in Deutschland wurden bei Umweltpatienten psychische, insbesondere
psychosomatisch erscheinende Auffälligkeiten nachgewiesen
[Kraus et al 1995, Schulze-Röbecke et al 1999, Zilker 2000, Bornschein et al
2000]. Statt dies als Wirknachweis zu interpretieren, wurde im Gegenteil geschlossen,
es handele sich um eine psychische Erkrankung. Manche Autoren
wollten gar eine neue psychiatrische Krankheit entdeckt haben, etwa Umwelthysterie
oder –panik [Kofler 1994, Bock und Birbaumer 1998, Röttgers 2000].
Sie lösten damit eine abwegige Debatte aus, ein Jahrzehnt nach Abschluss der
Forschung, zum Schaden einer Umsetzung funktioneller Medizin.
KRANKHEITSBILD: TOXISCHE ENZEPHALOPATHIE (TE)
Diese Beobachtungen in der Praxis, insbesondere die epidemiologische Bestätigung
bei Malern, KfZ-Mechanikern, Tankwarten, beruflicher Umgang mit
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Leimen (BK-Nr. 1317, seit 1997) etc und die Übereinstimmung mit den Daten
der Toxikologie erlaubte die Definition eines komplexen Krankheitsbilds: die
toxische Enzephalopathie (TE) begleitet von der toxischen Polyneuropathie
(PNP) [WHO 1985, Cranmer 1986, vgl. a. Konietzko 1997]:
Schweregrad I (TE-1):
Erschöpfung, Ermüdbarkeit, Konzentrations- und Merkschwäche, Antriebsminderung;
Schweregrad II a (TE-2A):
Persönlichkeitsveränderungen, signifikante Leistungsminderung und sensorische
Störungen, Affektlabilität mit depressivem Einschlag, Nachweis: Testpsychometrisch;
Schweregrad II b (TE-2B):
wie II a, zusätzlich Ataxie, Tremor, Koordinationsstörungen und PNP4 nachweisbar;
Schweregrad III (TE-3):
schwere globale Einschränkungen der Gehirnleistung, ähnlich Demenenz und
Psychosyndromen. Nachweis hirnatrophischer Veränderungen mit CT und
MRT.
Damit wurde eine Abgrenzung zu anderen Enzephalopathien festgelegt. In
gewissem Sinn stellt es auch eine Präzisierung des Sick-Building-Syndroms
dar, das von der WHO interessanterweise drei Jahre zuvor ganz ähnlich definiert
wurde [WHO 1982].
Toxische Belastungen durch VOC erhöhen auch die Zahl von ZNSErkrankungen,
die bisher als Alterserkrankungen gesehen wurden. Aus einer
Kohortenstudie (Maler, N=2601) ergab sich darüber hinaus, dass bei Malern
die Morbidität an neuropsychiatrischen Krankheiten wie präsenile Demenzen
um das 2,4 - bis 3,4-fache, Psychosen um das 2,1-fache, Neurosen um das 2,8-
fache und neurologische Erkrankungen um das 2,9-fache erhöht waren [Mikkelsen
1980].
DIAGNOSTIK
Die Einteilung in Schweregrade erfordert eine genaue Diagnostik, die Anfang
der 80er Jahre validiert wurde.
Für eine angemessene Diagnostik existiert seit Anfang des letzten Jahrhunderts
eine spezielle Sparte der Toxikologie, definiert 1913 gemäß Sir William:
die neuropsychologische Toxikologie [Hartmann 1995, S. 3]. Die Anfänge
4 PNP = Polyneuropathie
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sind noch älter [Hoch 1904]. Es handelt sich hierbei um Toxikologie, nicht um
Psychiatrie oder Psychologie.
Mitte des letzten Jahrhunderts wurden aus psychometrischen und sensorischen
Tests die erste Test-Batterie entwickelt, die Halsted-Reitan-Batterie (HRB).
Sie differenziert die psychogene von der toxikogenen Störung der Persönlichkeit,
oder genauer der psychischen Funktionen.
Letztere Batterie ist allerdings aufwendig. Testzeit erstreckt sich u. U. über
zwei Tage. Die Neurobehavioural Core Test Batterie (NCTB) der WHO
[WHO 1986] erlaubt eine erste diagnostische Orientierung nach 1 – 2 Stunden
Testzeit. Speziell für die arbeitsmedizinische Exploration wurde der Pittsburgh
Occupational Exposures Battery (POET) entwickelt [Rayn et al. 1987]. Er ist
ein 90 minütiger Test, speziell für Schwermetallbelastung, Lösungsmittel und
neurotoxische Luftbelastungen entwickelt. Die Helsinki Neurobehavioural
Test Battery (HNTB) wurde für viele neurotoxische Stoffe klinisch und toxikologisch
validiert [Hanninen und Lindström 1988]. Das Neurobehavioural
Evaluation System (NES) ist eine Test-Batterie ähnlich der NCTB der WHO
als PC-Programm [Baker et al. 1985]. ....
Eine vollständige Übersicht über alle zur Verfügung stehenden Test-Batterien
mit der Diskussion von Vor- und Nachteilen und Ratschlägen zur Auswahl
findet sich im Lehrbuch von Hartmann [Hartmann 1995]. Singer empfiehlt
individuelle Tests je nach Urteilsvermögen und Erfahrung des untersuchenden
Arztes, etwa auf der Basis des Wechsler Adult Intelligence Scale, Revised
(WAIS-R) [Wechsler 1981]. Er enthält Untertests zum Vokabular, Informationsstand,
psychomotorischen Reaktionszeit, räumlichen Sehen und logischen
Denken.
Je nach Fall stehen dann spezifische Tests zur Verfügung: der Benton Visual
Retention Test [Benton 1974] zeigt Defizite beim visuellen Kurzzeitgedächtnis;
Kurzzeitgedächtnis-Test nach Wechsler [Wechsler 1972]; der Embedded
Figures Test [Valciukas & Singer 1982] zeigt Defizite bei der Wahrnehmung
von Formen; der Army Trailmaking Test [Lezak 1983, Bornstein 1985] misst
Konzentration und mentale Flexibilität; der Grooved Pegboard Test misst die
manuelle Geschicklichkeit [beschrieben bei Lezak 1983 und Bornstein 1985];
der Dot Counting Test and the Memorization of 15
Items dient der Überprüfung
von Simulanten; der Paced Auditory Seriel Addition Test und der Stroop
Color-Word
Test [Golden 1978] messen mentale
Flexibilität und Konzentration,
der Controlled Oral Word Assoziation
Test misst Wortfindungsstörungen;
der Expanded Paired Associate Learning Test misst Kurzzeit- und Neugedächtnis
(delayed, 30 min); der Profile of
Mood Scale [McNair et al. 1981]
und der Beck Depression Scale [Beck & Steer 1987] bewerten die emotiona-
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len Funktionen. (Soweit bei einigen Tests die Literaturangabe fehlt, findet sich
die Beschreibung bei Lezak 1983.)
Überblick verschafft der Neurotoxicity Screening Survey (NSS). Er erfasst per
Fragebogen 33 Symptome in einer 5-Punkte-Skala [Singer 1990, S. 46ff]. Die
Auswertung erfolgt im Hinblick auf 11 Kategorien: Gedächtnis und Konzentration,
autonomes Nervensystem, Sehvermögen, Gehör, Gleichgewichtssinn,
Geruchssinn, periphere Taubheitsgefühle, Sensorik, chemische Sensitivität,
emotionale Funktionen, Kontolle (Glaubwürdigkeit Distortion).
Seit der ersten Hälfte der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts ist dies Stand der
Wissenschaft. Die Meisterprüfung5 ist mit der Golfkriegsstudie gelungen:
Aufklärung von Störungen ‚unklarer Genese’ als Kombinationswirkung von
vier Substanzen [Haley 1997ab].
LANGZEITPROGNOSE
In der Empfehlung des ärztlichen Sachverständigenbeirates zur Einrichtung
der BK 1317 heißt es: „Verlaufskontrollen konnten zeigen, dass bei Funktionsstörungen
oder Krankheiten des zentralen und peripheren Nervensystems
nicht nur Besserung, sondern auch nach Beendigung der Exposition eine Persistenz
und sogar Verschlechterungen möglich sind.“ Speziell für diese Aussage
werden 14 hochrangige Studien angeführt [BMA 1996]. Generell heißt
es: „Eine vollständige Heilung ist häufig nicht zu erwarten“ [a.a.O.]
Der Sachverständigenbeirat hat für seine Empfehlung 175 Quellen zugrunde
gelegt. Andere Literaturübersichten zeigen das gleiche Ergebnis: Reversibilität
wurde berichtet, aber nicht in der Mehrzahl der Fälle [Arlien-Soborg 1992,
Frentzel-Beyme 1998].
EXKURS: ANERKENNUNGSVERFAHREN
In der Praxis der Anerkennungsverfahren ist man mit einem ganz anderen Bild
konfrontiert. In Gutachten ist zu lesen, die toxische Enzephalopathie und Po-
5 Tests der Veteranenstudie: Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, Wechsler Memory Scale-
Revised, Harrel-Butler Comprehensive Neuropsychological Screen, Benton Visual Retention Test,
Symbol
Digit Modalities Test, Bender-Gestalt, Adult Neuropsychological Questionnaire,
Halstead-
Reitan
Neuropsychological
Perceptual
Examination, Halstead Category Test, Tactual Performance Test, Speech-sounds
Perception
Test,
Seashore Rhythm Test, Grip Strength Test, Finger Tapping Test, Trail Making
Test A & B,
Profile of
Inventory
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lyneuropathie seien vollständig reversibel, in einem Zeitraum von maximal
drei Jahren. Diese Langzeitprognose wird ex cathedra gelehrt. In manchen
Gutachten wird dies zum Hauptkriterium gemacht, und die Anerkennung einer
Berufskrankheit nach BK-1317 – Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch
organische Lösungsmittel oder deren Gemische - verweigert, weil der Patient
noch nicht gesund ist.
Der Grund dafür sind das Merkblatt von anderen Autoren [Merkblatt 1997]
und „Hinweise zur ärztlichen Berufskrankheitenanzeige“ [Konietzko 1997],
zeitgleich mit der neuen BK 1317 veröffentlicht. In beiden wird der wissenschaftliche
Erkenntnisstand, insbesondere die Aussagen des Sachverständigenbeirats,
in sein Gegenteil verkehrt.
Diese Anleitungen zu Diagnose und Anzeige lesen sich ein wenig differenzierter
als die Mehrzahl der Gutachten: vollständige Ausheilung bei TE-1 innerhalb
von 2 Jahren, unterschiedlicher Verlauf bei TE-2, keine Progredienz nach
Expositionsende [Merkblatt 1997, Konietzko 1997]. Quellen dafür werden
nicht genannt. Einziger Versuch ist der BK-Bericht von 1999 [HVBG 1999],
im Auftrag des HVBG von den Profes Konietzko, Altenkirch, Grobe, Seeber
und Triebig erarbeitet: einige „Belege“ sind nicht nachprüfbar, da die Quellen
nicht angegeben wurden (2 Fälle) oder die Quellen sagen das Gegenteil dessen,
was sie eigentlich belegen sollten (6 Fälle). Wer gezwungen ist, die Unwahrheit
zu sagen, darf als überführt gelten. Dieser Bericht kann im Internet
nicht eingesehen werden und die HVBG lehnt auf Anfrage die Herausgabe ab
(Schreiben v. 29.09.2003).
Die vorgeschriebenen diagnostischen Mittel in Merkblättern bestehen aus einer
drastischen Reduktion der psychometrischen Tests auf recht unspezifische
Tests und der Empfehlung von physikalischen Messmethoden – Nervenleitgeschwindigkeit,
CT etc. –, die erst bei hohem Schweregrad anzeigen.
Die Auswirkung zeigt ein internationaler Vergleich: Nur in einer Studie – von
175 Quellen - konnte kein Zusammenhang von beruflicher Tätigkeit und TE
gefunden werden [Triebig et al. 1992ab]. Sie unterscheidet sich auch methodisch:
während die anderen die psychometrischen Testverfahren zur Hauptinformationsquelle
machen, fehlen diese hier völlig [Übersicht: Arlien-Soborg
1992]. Noch 1987 wurde vom gleichen Autor bei Verlaufskontrollen über 2
bis 3 Jahre keine Besserung beobachtet [Triebig 1987, s. Daunderer 1994, III-
7.1, S. 11].
Der arbeitsmedizinische Gutachter, der sich an jene Vorschriften hält, kann
schon mangels diagnostischer Instrumente gar nicht in Schweregrade differenzieren,
orientiert sich oft an der angeblichen Reversibilität des Krankheitsver-
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laufs und korrigiert nach Vorlage die Informationen, die er vom Patienten erhält:
„Auch toxische Enzephalopathien stehen in engem zeitlichen Zusammenhang
mit der Lösungsmittelexposition, treten also in der Regel noch während
des Expositionszeitraumes auf. Es kann aber häufig beobachtet werden,
dass Frühsymptome wie Konzentrations- und Merkschwächen, Müdigkeit usw.
vom Patienten nicht bewusst wahrgenommen oder fehlgedeutet werden. Gelegentlich
trifft dies auch für die fortgeschrittenen Stadien zu. In diesen Fällen
wird von den Patienten angegeben, dass die Beschwerden erst nach Expositionsende
aufgetreten sind. Grundsätzlich spricht jedoch ein erstmaliges Auftreten
der Symptomatologie mit einer Latenz von mehreren Monaten oder gar
Jahren nach Expositionsende eindeutig gegen eine lösungsmittelbedingte Enzephalopathie“
[Konietzko 1997]. Diese Passage steuert die Diagnose und
insbesondere die Ursachenzuweisung sehr bestimmend und basiert allein auf
Behauptungen, die schon in sich unlogisch sind, denn wie will der Gutachter
im Nachhinein Frühsymptome beobachtet haben.
Der Verlauf einer TE kann nur durch aufwendige Längsschnittstudien - Verlaufskontrollen
(s. o.) – erforscht werden. Soweit Längsschnittstudien existieren,
kommen sie zu anderen Ergebnissen. Obige Aussage ist apodiktisch und
korrigiert die Angaben des Patienten und dessen Arztes. So wird das Fehlurteil
rasch erreicht und die Statistik entlastet.
Das Interesse der BG’ n ist vordergründig die Entlastung der eigenen Kasse.
Die Betroffenen belasten dann die BfA als Frührentner.
Der Schaden ist erheblich größer. Erzwungene Debatten über solche abwegigen
Thesen verdrängen den wissenschaftlichen Diskurs. Ziel ist die Revision
des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes aus den 70er und 80er Jahren: zurück
in die 60er Jahre. Ein solche Revision ist schon einmal gelungen; liest
man die Bücher von Rachel Carson und Theron Randolf, hat man mehrere
déja vu Erlebnisse [Carson 1962, Randolf 1962].
ZELLULÄRE UND BIOCHEMISCHE MECHANISMEN:
Die Symptomvielfalt, die Betroffenheit der Nerven und des Immunsystems
sowie Kombinationswirkungen vieler Substanzen lässt sich aus der Molekülstruktur
und den zellulären Mechanismen erklären. Auch für das Verständnis
für Dauerschäden finden sich Ansätze.
Dass eine große Anzahl unterschiedlicher Stoffe - Alkohole, Aldehyde, Ketone,
Ester, Kohlenwasserstoffe unterschiedlicher Struktur und chlorierte Kohlenwasserstoffe
- ähnliche oder gar gleiche qualitative Wirkung haben, weist
auf gemeinsame, grundlegenden Mechanismen hin: Viele Erdgasbestandteile
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haben in hohen Konzentrationen oder ggf. unter Druck narkotisierende Wirkung
und geringe Konzentrationen erzeugen chronisch pränarkotische Symptome
(Parästhesien). Die Theorie der narkotisierenden Wirkung führt zu der
Funktion der Zellmembranen. Man erklärt sich die Narkose durch VOC aus
der Funktionsstörung der Zellmembranen, durch welche die Weitergabe etwa
von Schmerzimpulsen unterbrochen wird [Scholz 1994, Franks 1993]. Ganz
allgemein ist die Nervenleitung vom Funktionieren der Membranen abhängig.
Die Membranen enthalten in ihrer Mitte einen dünnen 'Fettfilm' [Rehner &
Daniel 1999, Buddecke 1994], in die sich fettlösliche (lipophile) Moleküle
einlagern können [Scholz 1994]. Lipophile Moleküle werden in jener wasserabstoßenden
(hydrophoben) Zone der Membranen zwischen den hydrophilen
Oberflächen außen und innen akkumuliert. Dadurch werden die Membranen
aufgeschwemmt und ihre separierende Wirkung sinkt in quantitativer und qualitativer
Hinsicht (Trennschärfe) [Slater et al. 1993]. Die körperfremden lipophilen
Moleküle werden also an der Stelle, an der sie unmittelbar zu Funktionsstörungen
führen, überproportional angereichert.
Sind die Moleküle klein und leicht flüchtig, wird diese Wirkung durch Abatmen
teilweise wieder aufgehoben. Je größer die Moleküle werden, desto dauerhafter
ist die Aufenthaltszeit in den Membranen. Bei den Kohlenwasserstoffen
(KW) scheinen Moleküle mit 6 - 8 Kohlenstoffatomen eine besonders
starke neurotoxische Wirkung zu entfalten: Benzol, Toluol, Ethylbenzol, Xylol
(BTEX), n-Hexan, Zyklohexan usw. Dies gilt in verstärktem Maße für halogenierte
Kohlenwasserstoffe [vgl. a. MAK-Liste]. Auf diese noch relativ
flüchtigen Verbindungen zielt die Methode der Entgiftung durch Sauna oder
Hyperthermie (Ganzkörperinfrarotbestrahlung) ab, die von der Umweltmedizin
praktiziert wird [Rea 1997, Meyn 1995, Runow 1994].
Die Lösung in jener lipophilen Schicht wirkt dampfdruckmindernd in Abhängigkeit
von Molekülgröße und -gestalt. Bevorzugt werden flache Moleküle
eingelagert. Optimale Größen sind 2- und 3-Ringsysteme wie PCBs, Dioxine,
Furane und kleinere PAHs [Scholz 1994]. Es ist einleuchtend, dass derartige
Dauergäste in geringen Konzentrationen die Wirkung der flüchtigen Lösungsmittel
verstärken können. Möglicherweise liegt hier auch der Schlüssel
zum Verständnis des Übergangs von reversiblen Beeinträchtigungen hin zu
irreversiblen Nervenschäden.
Membranen regeln den Stoffwechsel der Zelle mit ihrer Umgebung. Beispiele
sind: die Impulsweitergabe über Neurotransmitter, die Aktivierung von Zellen
des Immunsystems durch Antikörper oder Interleukine, die Expression von
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Enzymen, etwa Entgiftungsenzyme, und der Schutz vor dem Eindringen von
Zellgiften. Die zelltoxische Wirkung von Schwermetallionen wie Kupfer und
Chrom III oder anderen hydrophilen Schadstoffen wie z.B. Organophosphaten
steigt durch lipophile Stoffe deutlich [Witte 1995, 1996]. Hier liegt ein
Schlüssel zum Verständnis synergistischer Wirkschwellenmodulation.
Kuklinski berichtet über eine Reihe von Fällen – Altersspanne von 18 bis über
60 – bei denen schwere neurologische und immunologische Erkrankungen
auftraten, dadurch dass sich die mit Organophosphaten und Pyrethroiden belasteten
Personen einer Narkose unterzogen [Kuklinski 1998].
Viele neurotoxische Wirkungen basieren auf der Funktionsstörung der Ionenkanäle
in den Membranen – etwa DDT (Chloridchannels) und Pyrethroide
(K+-Channels). Solcher Transport von Ladung bildet die elektrischen Potentiale.
Diese pathologische Wirkung ist auch für VOC nachgewiesen [Fan 1992,
Lebel 1990].
Diese beiden Arbeiten zeigen auch einen Zusammenhang mit der ATPVersorgung
der Zellen. ATP ist die biochemische Form der Energiebereitstellung.
Es wird in den Mitochondrien erzeugt. Dies sind kleine Einheiten innerhalb
der Zelle. Sie verarbeiten Fettsäuren und Kohlenhydrate und Sauerstoff
(Ende der Atmungskette). Die Mitochondrien werden durch zwei Membranen
von der Zellflüssigkeit getrennt [Littarru 1994]. Hier eröffnet sich die Möglichkeit,
besser zu verstehen, warum einige Expositionen „verrückt“ (neuropsychologisches
Syndrom, Modulation der Impulsweitergabe) und andere
„fertig“ (CFS, fehlende Energie in der Zelle) machen. Der Zusammenhang
von Funktionsstörungen der Mitochondrien mit dem chronischen Müdigkeitssyndrom
(CFS) ist durch Forschung in den 90er Jahren gut gesichert [Bland
1999, Pall 2000].
Schadstoffe stören des weiteren die Informationsweitergabe. Die Zellen tragen
auf ihren Oberflächen Rezeptoren, die Informationen aufnehmen. Informationen
sind Hormone (Botenstoffe). Bei Nervenzellen heißen sie Neurotransmitter,
bei Zellen des Immunsystems Cytokine oder Antikörper (Immunglobuline).
Dies lässt verstehen, warum die Zellen des Immun- und Nervensystems so
anfällig gegenüber Umweltschadstoffen sind [Gustavson 1985, Scholz 1994].
Hormontests konnten Hypothalamusschäden nachweisen [Behan 1996]. Zu
den Hypothalamusfunktionen zählen der Schlafrhythmus, Wärme- und Wasserhaushalt,
Appetit. Klinisch gleiche Bilder fanden sich bei TE- und CFSPatienten.
Hier liegt die Chance, jene Bedingungen zu finden, die bei gleicher
Exposition zu unterschiedlichen Krankheitsbildern führen (Sekundäre Einflussgrößen).
Störungen in der Membranfunktion können durch Fehlinformation zur Inakti-
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vierung (mentale Langsamkeit) [Korpela 1989] oder Aktivierung (Allergien,
Autoimmunreaktionen) von Zellen führen. Autoimmunreaktion führen über
Myelinschäden oft zu chronischen Dauerschäden. Im Falle von Nervenzellen
kann die Impulsweitergabe unterbrochen (Narkose, Taubheit) oder auf Dauer
gestellt werden (verrückt werden). Auch können Hormone selbst (Wachstum,
Sexualfunktionen) oder Enzyme [Kyrklund 1988, 1990] – aktiviert oder blockiert
werden. So sind synergistische Effekte bekannt, die darauf basieren,
dass entgiftende Enzyme von anderen Schadstoffen blockiert werden [Witte
1995].
Schließlich finden sich über die zellulären Mechanismen auch die Erklärungsansätze
für die Dauerschäden. Der Sachverständigenbeirat nennt vor allem
oxidative Schäden durch Störung von Oxigenasen des Entgiftungssystems der
Phase I (CY2E1) [Hansson 1990, Mattia 1991]. Oxidativer Stress spielt bei
CFS eine dominante Rolle [Levine 1990], insbesondere deshalb, weil sich die
Toxifizierung der Atmungskette zum Selbstläufer entwickelt [Pall 2000].
Dauerschäden durch Autoimmunreaktionen – auch ein Selbstläufer – wurden
schon erwähnt. Das Golfkriegssyndrom wird von den Autoren durch eine dauerhafte
Blockade der Acetylcholinesterase (Abbau des Neutrotransmitters Acetylcholin
(ACh)) erklärt.
KRANKHEITSBILDER: NEUROPSYCHOLOGISCHE SYNDROME,
SBS, CFS, MCS
Die grundlegenden Mechanismen auf Zellebene, insbesondere bei den Steuersystemen
des Organismus (Nerven, Immunapparat, Endokrinum, [vgl. Rea
1992, Dörner 2000], lassen die Vielfalt der Symptome, die Synergismen und
auch die Überlagerung von primären und sekundären Effekten verstehen.
Krankheitsbilder, die als Umweltkrankheiten diskutiert werden, sind angesichts
der zellulären Mechanismen weit weniger ‚rätselhaft oder ‚unklar’, als
sie vielfach bezeichnet werden. Neuropsychologische Syndrome – bei vielen
Autoren hat sich TE noch nicht herumgesprochen -, Sick-Building-Syndrom
(SBS), Chronisch-Fatigue-Syndrom (CFS) und multiple chemische Sensitivität
(MCS) können vielfach besser verstanden werden als andere Erkrankungen,
die akzeptiert sind, wie z.B. MS, Parkinson .... Jene Krankheitsbilder erfahren
Ablehnung, weil sie eine so lange und von Patient zu Patient unterschiedliche
Symptomliste aufweisen. Manche Autoren sprechen dann von unklaren
Krankheitsbildern oder Krankheitsbildern unklarer Genese. Nach der
Veröffentlichung der Analyse des sog. Golfkriegs-Syndroms, eines aus der
Reihe der neuropsychologischen Syndrome, hätte dieses Kopfschütteln verstummen
müssen. Dort ist es gelungen durch sorgfältige Clusteranalyse der
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Symptome (Anzahl: 51) das Syndrom als Überlagerung von vier bekannten
Syndromen als Reaktion auf vier Stoffe (Insektenabwehr und Uniformimprägnierung)
und deren synergistisch verstärkte Wirkung zu identifizieren. Renommierte
Neurologen hatten vorher erklärt, sie könnten keine Übereinstimmung
mit bekannten neurotoxischen Reaktionen feststellen [Haley 1997a].
In einer Umweltkonferenz auf Einladung von Präsident Kennedy bemerkte T.
Randolph, dass in der ärztlichen Praxis die Innenraumbelastung im Verhältnis
8 : 1 wichtiger ist, als die Belastung der Außenluft [vgl. a. Randolph 1962]. 20
Jahre später war die chemische Analytik soweit, dass sie diese Prognose bestätigen
konnte [Ashford & Miller 1998, S.70, vgl. zum Indoor/Outdoor a. S.
12ff]. Bereits in den Anfängen der Umweltmedizin fiel der Einfluss von petrochemischen
Produkten auf. Bei einigen Patienten konnte Besserung oder gar
Heilung erreicht werden, indem von Gas- auf Elektroheizung umgestellt wurde
oder die im Haus integrierte Garage nicht mehr benutzt wurde [Randolph
1980, Ziem 1992, Rea 1990].
Die TE spiegelt in ihren Schweregraden, die Höhe und/oder Dauer der Belastung
wider. Dies in Addition der Symptome, die je nach speziellem Gemisch
und spezifischer Entgiftungsleistung hinzutreten können, ist eine belastbare
Basis andere, komplexere Umwelterkrankungen nachvollziehen zu können.
SICK-BUILDING-SYNDROM (SBS)
Die amerikanische Studie TEAM (Total Exposure Assessment Methodology
[Wallace 1987ab]) kommt zu dem Ergebnis, dass Lösungsmittel in Innenräumen
für das Entstehen des sogenannten Sick-Building-Syndroms (SBS) mitverantwortlich
zu machen sind [Ashford & Miller 1998, S. 178]. Die TEAM
zeigt starke synergistische Wirkungen in Gemischen. Krankmachende Effekte
werden durchgängig unterhalb der toxikologischen Wirkschwellen für die
Einzelsubstanzen festgestellt [a.a.O.]. Deshalb verbieten sich Einzelstoffbewertungen
[Ashford & Miller 1998, S. 68f, 178]. TEAM sammelte Innenraumwerte
aus ca. 1000 Haushalten und führte eigene Messungen mit Parallelbestimmungen
– Luft, persönlicher Passivsammler, Atemluftanalyse nach
Aufenthalt – durch.
Dass SBS unterschiedliche Krankheitsbilder abdeckt, liegt in der Natur der
Sache. Die Kombination von VOC mit Holz- und Textilschutzmitteln sowie
Pestiziden – etwa gegen Insekten oder Schimmel – lässt prinzipiell jede denkbare
Organschädigung zu [vgl. dazu Rea 1994].
SBS ist dennoch durch Karenz und Provokation diagnostizierbar. Diese Diag-
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nose ist genauer als ein – meist verspätetes – Biomonitoring. Als Ursache ergibt
sich dadurch „nur“ ein bestimmter Aufenthaltsraum, aber die notwenige
Dauerkarenz zur Verhinderung der Steigerung des Schweregrades ist damit
detektierbar. Über NSS (s. o.) oder andere differenzierte Umweltfragebögen
(Beispiel: [Rea 1997, S. 2061-2088] kommt der behandelnde Arzt anschließend
diagnostisch weiter.
Eine Konstante ist das in Innenräumen immer präsente Wirkungsspektrum der
VOC oder anders ausgedrückt das Krankheitsbild der TE. VOC sind ubiquitär
und mengenmäßig dominant. TE und toxische PNP sind integraler Bestandteil
des SBS. Die zentrale Verknüpfung von VOC und SBS ist Arbeitsergebnis der
Umweltforschung der amerikanischen Umweltbehörde EPA [TEAM-Studie, s.
o., Wallace 1987b] und des amerikanischen Instituts für Arbeitssicherheit und
Gesundheit,
National Institut for Occupational Safety and Health
(NIOSH).
Dies ist anerkannter wissenschaftlicher Erkenntnisstand der internationalen
Forschung [NRC 1992].
Vorgabe für die Tests von Mølhave (Probantenversuche) war die Definition
des 'Sick-Building-Syndroms' durch die WHO [WHO 1982]: Reizung von
Augen, Nase und Rachen, trockene Schleimhaut und Haut, Rötungen, Müdigkeit,
Kopfschmerzen, Infektion der Luftwege, Husten, Heiserkeit, pfeifender
Atem, Hyperaktivität, Übelkeit, Verwirrtheit. Es zeigten sich signifikante Reaktionen
auf 5 wie 25 mg/m3 mit strenger Dosisabhängigkeit bei Schleimhautreaktionen
[Mølhave 1986, 1987]. Für beide Expositionen ergab sich ein
Nachlassen der Gedächtnisleistung. Woraus später eine subakute Wirkschwelle
von 3000 µg/m³ extrapoliert und eine chronische von 200 µg/m³ hergeleitet
wurde [zu Richtwerten vgl. Merz 2003]. Die Anschlussstudien haben dies
wiederholt und medizinisch umfassend bestätigt im Hinblick auf Leistungsminderung
des zentralen Nervensystems [Otto et al 1992], der sensorischen
Nerven [Hundell et al 1992] und entzündlicher Prozesse [Koren et al 1992].
CHRONISCHES FATIGUE SYNDROM (CFS)
Eine toxische Enzephalopathie kann generell zu CFS führen. Chronische Müdigkeit
ist integraler Bestandteil der TE. Es kommt vor, dass bei gleicher Belastung
der eine Patient schwerpunktmäßig an mentalen Störungen und der
andere an Leistungsdefiziten leidet.
Schottische Neurologen haben Anfang der 90er Jahre gezeigt, dass OPexponierte
Schäfer (OP = Organophosphate) mit identischen klinischpathologischen
Werten von vier Hormonen, die der Hypothalamus steuert,
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teilweise ein für OP bekanntes neuropsychologische Syndrom und teilweise
CFS entwickelten. Die Schwerpunktsetzung der Symptomatik wird offensichtlich
durch sekundäre Einflüsse, bislang unbekannten Charakters, festgelegt
[Behan 1996].
Die CFS-Forschung kann zeigen, dass CFS durch viele Ursachen erzeugt werden
kann: Chemikalien, Allergien, hartnäckige Infektion und Stress.
Einige Mechanismen sind aufgeklärt: Soweit die genannten Ursachen einen
oxidativen Stress bestimmter Qualität und Quantität erzeugen, wird die Atmungskette
durch Funktionsstörungen der Mitochondrien in ihrer Leistung
gemindert und die Energiezufuhr der Zelle (ATP, s. o.) reduziert. Dieser Prozess
kann sich als Selbstläufer – feedforward-cycle – chronifizieren [Bland
1999, Pall 2000]. Erinnert sei an die besondere Sensibilität der cerebralen Zellen
gegenüber Sauerstoff(/Energie)mangel.
MULTIPLE CHEMISCHE SENSITIVITÄT (MCS)
Ein Biomonitoring bei 72 chemisch sensitiven Patienten am Environmental
Health Center (EHC), Dallas, auf Benzininhaltstoffe ergab eine signifikant
höhere Blutbelastung gegenüber dem amerikanischen Durchschnitt. Bezüglich
der Symptome war bei diesen 72 Patienten die neurologische Symptomatik
mit 94% dominant (gefolgt von Atemwegsbeschwerden mit 36%) [Pan 1988].
1987 erkrankten 124 von ca. 2000 Mitarbeitern der amerikanischen Umweltbehörde
EPA nach Verlegung von 27 000 m² neuem Teppichboden [Hirzy &
Morison 1989ab] an Symptomen der Schleimhautreizung und ZNS-Störungen.
Zusätzlich entwickelten die betroffenen Mitarbeiter erhöhte Empfindlichkeiten
gegenüber anderen Substanzen, wie Parfüm, Rauch oder Autoabgase. Diagnose:
MCS. Diese „nationale Ereignis“ hat sicher dazu beigetragen, dass MCS
von der amerikanischen Arbeitsmedizin [Cullen 1987], seinen Gerichten und
anderen Behörden Ende der 80er Jahre anerkannt wurde.
Als Hauptschuldiger wurde ein unauffälliger Kohlenwasserstoff ohne aggressive
Funktionsgruppen ,4-Phenylcyclohexen (4-PC), aus dem Kleber des
Teppichbodens identifiziert. Er gehört zu den kinetisch langsameren SVOC
(Semi Volatile Organic Compounds). Als Zweiringmolekül stört es wahrscheinlich
die Membranfunktionen effektiver als die kleineren VOCs. Die
Luftbelastung betrug 5 bis 15 ppb (= 33 bis 99 µg/m³).
In einem doppelblind ausgeführten Provokationstest mit 50 MCS-Patienten
wurden diese Erdgas, Alkohol, Chlor, Formaldehyd (je 0,1 ppm) ,Phenol (0,02
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ppm) und einem Pestizid (Dinitrophenol, 0,003 ppm), sowie drei Placebos
ausgesetzt. 25% der Patienten reagierten auf mindestens eine der Substanzen,
8% auf eines der Placebos. Damit ergab sich eine statistische Signifikanz mit
einer Irrtumswahrscheinlichkeit von < 1 Promill (p < 0.001) [Rea 1988]. Aus
diesem Informationsmaterial schließen die Autoren des Massachusetts Institute
of Technology (MIT), dass Lösungsmittelgemische in niedrigen Konzentrationen
zur chemischen Sensitivität führen können [Ashford 1999].
Zwei Gruppen mit TE-2A und TE-2B wurden in einer Studie mit Toluol und
Butylacetat im Milligrammbereich provoziert. Geruch, Schleimhautreizungen
und Befindlichkeit wurden protokolliert. Beide TE-Gruppen zeigten sofortige
Verärgerung und Müdigkeit, während die Kontrollgruppe Verärgerung und
Geruchsintensität getrennt bewertet. Die Autoren schließen daraus, dass MCS
von anderen Reaktionen des sich belästigt Fühlens unterscheidbar und damit
objektivierbar ist [Ǿrbǽk et al. 1998]
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Im oberen Bereich der heute üblichen Belastungen mit organischen Stoffen in
der (Innerraum)Luft können Menschen dauerhaft erkranken. Dies zeigt die
Epidemiologie, die direkte Humantoxikologie in Verbindung mit der allgemeinen
Toxikologie. Das zentrale Krankheitsbild der TE ist international verbindlich
durch die WHO definiert. Der Krankheitsverlauf ist gut dokumentiert.
Seit 1997 ist sie als Berufskrankheit anerkannt (BK-Nr. 1317). Trotz Symptomvielfalt
kann die neurotoxische Erkrankung, unterschieden von anderen
Ursachen, diagnostiziert werden. Eine entsprechende Diagnostik steht seit den
80er Jahren zur Verfügung: die psychometrischen Testbatterien der neuropsychologischen
Toxikologie.
Diese Erscheinungen können zudem aus den Stoffeigenschaften und deren
biochemischen wie zellulären Mechanismen erklärt werden. Auch für synergistische
Effekte und Dauerschäden gibt es basale Erklärungen im Ansatz.
Für die primäre Ursachenerklärung gibt es demnach keine wissenschaftlichen
Defizite. Zur weiteren Verbesserung der Diagnostik ist eine muntere und vorurteilsfreie
Fachdiskussion wünschenswert. Der wissenschaftliche Diskurs
sollte sich folgenden Themen widmen: Modulation des Wirkcharakters durch
sekundäre Effekte, Verbesserung der Früherkennung insbesondere im Bereich
der Persönlichkeitsveränderung, der Suche nach spezifischen Symptommustern,
die bei bestimmten Mischungen auftreten und der Wirkschwellenmodulation
durch Synergismen, sowie verschiedene Intoxikationspfade und Entgif-
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tungskapazitäten. Nur so kann die Prävention und die Therapie verbessert
werden.
Tatsächlich finden aber erzwungene Debatten über abwegige Thesen statt.
Erkennbares Ziel ist die Revision des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes.
Ein solche Revision ist schon einmal – oder öfters - gelungen: schon die Lektüre
aus den 60er Jahren enthält Belege [Carson 1962, Randolf 1962] für
Kombinationswirkungen, Ausschöpfung der Entgiftungskapazitäten und –
toleranzen, also Wirkschwellenmodulation und Überbelastung durch Summation
im Niedrigdosisbereich. Die wissenschaftliche Forschung wurde erkennbar
unterbrochen.
Trotz dieser Fülle des Materials und seiner Eindeutigkeit hat es keinen allgemeinen
Sprung des Denkens in der Praxis gegeben. Dringlich ist die allgemeine
Einführung der psychometrischen Testbatterien als diagnostischer Standard
in die Praxis. Diskussionen über Ursachen können so auf die wirklich komplexen
Fälle reduziert werden.
Literatur
Ad-hoc-Arbeitsgruppe des UBA und des AGLMB, (2002)
Richtwerte für die Innenraumluft, In: Eikmann, Heinrich, Heinzow, Konietzka, Gefährdungsabschätzung
von Umweltschadstoffen, Toxikologische Basisdaten und ihre , Bewertung;
Erich Schmidt Verlag, Berlin
Ad-hoc-Arbeitsgruppe des UMA und des AGLMB, (1996)
Richtwerte für die Innenraumluft, Bundesgesundheitsblatt 39, 11, S. 422-426
Anger WK,
Johnson B, (1985)
Chemicals affecting Behaviour, IN. Neurotoxicity
of Industrial and Commercial Chemicals.
Bol. , 1, J.
O'Donoghue, CRC Press, ed.
Arlien-Soborg P, (1992)
Solvent Neurotoxicity, CRC Press,
Ashford,
N., (1999)
Low-Level
Chemical Sensitivity: Implications for Research and Social Policy, in:
Toxicology
, and
Industrial Health, Nr. 3, S. 1-7
Ashford,
N.A., Miller, C.S., (1998)
Chemical
Exposures: Low Levels and High Stakes, Van
Axelson O, Hane M, Hogstedt C, (1976)
A case.refernt study on neuropsychiatric
disorders among workers exposed to solvents.,
Scand., J.
Work Environ. Health 2, 14-20
Baker, E.L. et al, (1985)
A
computer-based neurobehavioral evaluation system for occupational and
environmental
, epidemiology: Methodology and validation studies, in: Neurobeh. Toxicol.
Teratol. 7, S. , 369-378
Beck, A.
T., Steer, R.A., (1987)
Beck
Depression Inventory, Psychological Corporation, Harcourt Brace Jovanovich,
San , Antonio TX
Behan, P., (1996)
Chronic
Fatigue Syndrome as a Delayed Reaction to Chronic Low Dose Organophosphate
, Exposure,
University Department of Neurology, Institute of Neurological Sciences,
Southern ,
General Hospital,
C:\Dokumente und Einstellungen\Vobis\Eigene Dateien\Text
Dateien\Tox\VOC\Multifktstörungen.doc - 20 -
Manuskript eingereicht: Dr. Tino Merz
umwelt medizin gesellschaft Environmental Consult
VOC – Multifunktionstörungen Sachverständiger
TE, PNP, SBS, MCS, CFS für Umweltfragen
Freitag, 21. November 2003
Benton, A.L., (1974)
The Revised Visual Retention Test, in: Psychological Corporation, 4th
Ed.
Bland, J.,
(1999)
Nutritional
Management of the Underlying Causes of Chronic Disease, 21st Century
Therapies ,
for: Rheumatoid Arthritis, Osteoarthritis, Heart Disease, Chronic Fatigue
Syndrome,
Inflammatory Bowel Disease, Sysinsulinism/Syndrome X,
Institute for
Functional Medicine , Inc, Jeffrey Bland, PhD,
BMA - Bundesarbeitsministerium, (1996)
Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch organische Lösungmittel oder deren Gemische,
Bek. D. BMA v. 24.6.1996, BArbBl. 9/1996, 4
Bock, K.W., Birbaumer, N., (1998)
Multiple Chemical Sensitivity, Schädigung durch Chemikalien oder Nozeboeffekt,
Deutsches , Ärzteblatt 95, Heft 3, S. 91 - 94, 16. Januar
Bornschein s, Haunsteiner C, Zilker T, Bickel H, Förstl H, (2000)
Psychiatrische und somatische Morbidität bei Patienten mit vermuteter Multiple Chemical
, Sensitivity (MCS), Der Nervenarzt 71, S. 737-744
Bornstein,
R.A., (1985)
Normative
data on selected neuropsychological measures from a nonclinical
sample, in:
J. of , Clin. Psych. 41:5
Buddecke E, (1994)
Grundriss der Biochemie, ür Studierende der Medizin, Zahnmedizin und Naturwissenschaften,,
9. Auflage, de Gruyter, Berlin
Carson, R., (1962)
Der stumme Frühling, Biederstein Verlag, München
Clayton GD,
Clayton FE, (1981)
, Patty's
Industrial Hygiene and Toxicology, 3rd E., Vol. 2B.
Sons. ,
Pp. 3260-3283
Cranmer, J.M., Golberg, L., (1986)
Proceedings
of the Workshop on Neurobehavioral Effects of Solvents, in: Neurotoxicology
7, S. 1
Cullen, MR,
(1987)
The worker
with multiple chemical sensitivities: An overview, Occupational and
Environmental,
Medicines:
State of the Art Review 2:655-61,
Daunderer, M., (1995)
Lösemittel, Klinische Toxikologie, III-7.3, 94. Erg.-Lfg. 4/95, ecomed, Landsberg
Dörner, G., (2000)
Zehn Thesen zur Gesundheitsförderung und Primärprävention bedeutender Erkrankungen
durch, eine vorgeburtliche und frühkindliche "Neuroendokrinoimmunprophylaxe",
umwelt medizin , gesellschaft 2/2000
Fan Z, Nakayama K, Sawanobori T et al, (1992)
romatic aldehydes and
aromatic Ketones open ATP-sensitiw
K+-Channels in Guineapig
, ventrcular myocytes, Pflügers Archive - Eur. J. Physiol. 421, pp 409-415
Fentzel-Beyme R, (1999)
BK-1317 - Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch Lösungsmittel oder deren Gemische,
in: Harwerth, Arbeitsmedizinische Herbsttagung des Verbandes deutscher Betriebs-
und , Werksärzte e.V. in Friedrichshafen 1998, Genter Verlag, s. 209
Franks NP, Lieb WR,, (1993)
Selective actions of volatile general anasthetics
at molecular and cellular levels, Brt. J.
Anaesth. , 71, pp 65-76
Golden, C.J., (1978)
Stroop Color and Word Test, Stoelting
Company, Chicago
Gustafson
C, Tagesson C, (1985)
Influence
of organic solvent mixture on biological membranes,
591-595
Haley, Robert W., (1997)a
C:\Dokumente und Einstellungen\Vobis\Eigene Dateien\Text
Dateien\Tox\VOC\Multifktstörungen.doc - 21 -
Manuskript eingereicht: Dr. Tino Merz
umwelt medizin gesellschaft Environmental Consult
VOC – Multifunktionstörungen Sachverständiger
TE, PNP, SBS, MCS, CFS für Umweltfragen
Freitag, 21. November 2003
Information der University of Texas, Southwestern Medical Center an die Golfkriegsveteranen
, des 24th Naval Mobile Construction Battalion (NMCB), die an der Studie teilnahmen,
Bundessprachenamt, Referat SM II 2, Auftragsnummer D1954
Haley,
Robert W., Kurt, Thomas L., Hom, Jim, (1997)b
Evaluation
of Neurologic Function, JAMA, 277: S. 223 - 230,
Is There a
Gulf War Syndrome? Searching for Syndromes by Factor Analysis of Symptoms,
JAMA, 277:
S. 215 - 222,
Self-reported
exposure to neurotoxic chemical Combinations in the
gulf war, JAMA,
277: S. , 231 - 237
Hane M, Axelson O, Blume J, Hogstedt C, Sundell L, Ydreborg B,, (1977)
Psychological
function changes amog hous
painters, Scand. J. Work Environ. Health 3,
91
Hane M, Hogstedt C, (1980)
Subjektiva
symptom I yrkesgrupper som exponerats för lösingsmedl, Läkartidningen
77, 435
Hanninen,
H., Lindstrom, K., (1988)
Neurobehavioral
Test
Hansson T, Tindberg N, Ingelman-Sunderberg M, et al, (1990)
Regional
distribution of ethanol-inducibel cyto-chrome
P450 IIE 1 in the rat central
nervous ,
system, Neuroscience 24, pp 415-463
Hartman,
D., E., (1995)
Neuropsychological
Toxikologie, Plenum Press,
Hirzy J,
Morrison R, (1988)
Analysis of
Problems Related to Installation of Carpet at EPA Headquarters in 1987,
unpublished, zitiert nach Ashford und Miller 1998
Hoch A,
(1904)
A Reviewof sme Psychlogical
and physiological Experimants done in Connection with
the ,
study of mental diseases, Psychological Bulletin of New York, i, 241-257
Hudnell
HK, Otto D, House D, Molhave, (1992)
Exposure of
Humans to a Volatile Organic Mixture II, Sensory,,
Archives of Environmental
, Health,
Vol. 47, No. 1, pp 31-38
Husamnn
K, (1980)
Symptoms of
car-painters with Long-term Exposureto a Mixture of
organic Solvents,
Sand. J. , of Work, Envirn. And Health, 6, pp 19-26
HVBG - Hauptverband der gewerblichen berufsgenossenschaften, (1999)
BK-Report, BK 1317 Toxische Enzephalopathie und toxische Polyneuropathie, BKReport,
HVBG, St. Augustin
Kofler, W., (1994)
Toxikopie: Vergiftung ohne Gift, BSW - Report Nr. 1
Konietzko J, (1997)
Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch organische Lösungsmittel oder deren Gemische,
Hinweise zur ärztlichen Berufskrankheitenanzeige, ASU (Arbeitsmed., Sozialmed.,
Umweltmed.), 32, 10, pp 404-407
Koren HS, Graham DE, Devlin RB, (1992)
Exposure of Humans to a Volatil Organic
Mixture III. Inflammatory
Response, Archives
of ,
Environmental Health, Vol. 47, No. 1, pp 39-44, Archives of Environmental
Health,
Vol. 47, No. 1, pp 39-44
Korpela
M, Teddy H, (1986)
He Effect
of selected organic solvents on intact human red cell membran
acetycholinesterase
in , vitro, Toxicol. Appl. Pharmacol. 85, pp 257-262
Kraus, T., Anders, M., Weber, A., Hermer, P., Ziesche, W., (1995)
Zur Häufigkeit umweltbezogener Somatisierungsstörungen. Ergebnisse einer interdisziplinären
, Querschnittstudie, in:, Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Umweltmedizin
(ASU) 30, S. 157-152
Kuklinski B, (1998)
C:\Dokumente und Einstellungen\Vobis\Eigene Dateien\Text
Dateien\Tox\VOC\Multifktstörungen.doc - 22 -
Manuskript eingereicht: Dr. Tino Merz
umwelt medizin gesellschaft Environmental Consult
VOC – Multifunktionstörungen Sachverständiger
TE, PNP, SBS, MCS, CFS für Umweltfragen
Freitag, 21. November 2003
Synergistische Wirkungen von Unmweltschadstoffen, IN: Gebäudestandard 2000: Energie
& , Raumluftqualität, 4. Fachkongess der Arbeistgenmeinschaft ökologischer
forschungsinstitute , (AGÖF), Nürnber 1998, ISBN 3-930576-01-5
Kyrklund
T, Haglid KG, (1990)
Brain lipid changes after organic solvent exposure, Ups. J. Med. Sci. Suppl. 48, pp 267-
277
Kyrklund T, Kjellstrand P, Haglid KG, (1988)
Effects of
exposure to freon 11,
111-Trichloroethane or Perchloroethylene on the lipid
and ,
fatty-acid composition od rat cerebral cortex, Scan.
J. Work Environ. Health 14,
pp 91-94
Lebel CD,
Schatz RA, (1990)
Altered synaptosomal phopholipid
metabolism after toluene: Possible relationship with ,
menbran flididity, Na+, K+Adenosine Triphosphatase and Phospholipid Methylation, J.
, Pharmacol Exp. Therap. 253 pp
1189-1197
Levine, A.,
Kidd, P. M., (1985)
ANTIOXIDANT
ADAPTATION, Its Role in Free Radical Pathology, Biocurrents
Division,
Allergy
Research Group,
ISBN 0-9614630-0-7
Lezak,
M., (1983)
Neuropsychological
Assessment,
Littarru, G., P.,, (1994)
Energie und Schutz, Coenzym Q10: Fakten und Perspektiven in der Biologie und Medizin,
Casa, Editrice Scientifica Internationale, Rom
MAK - Deutsche Forschungsgemeinschaft, (1994)
MAK- und BAT-Werte-Liste 2002, Mitteilung 38, VCH, Weinheim, ISBN 3-527-
27569-X
Mattia
CJ, LeBel CP, Bondy SC,
(1991)
Effects of
toluene and ist metabolites
an cerebral reactiv oxygene
species generation,
Biochem. , Pharmacol. 42, pp 879-882
McNair et al,
(1981)
Profile of
Merkblatt für ärztliche Untersuchungen zu NR. 1317, (1997)
Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch organische Lösungsmittel oder deren Gemische,
BArbBl. 1997-12, S. 31
Merz, T., (2003)
VOC in Innenräumen, Bewertungsgrundlagen, umg 13, 3/2003
Meyn, Th., (1995)
Infrarot-A-Hyperthermie-Behandlung zur Detoxifikation, X. Internationales Symposium
für , Umweltmedizin, Bad Emstal, 23./24. September
Mikkelsen S, (1980)
A cohort
study of disability pension and death among painters with special regard to
disabling
, presentil dementia as an occupational
disease, Scan.
J. Soc. Med. 16, pp 34-43
Molhave
L, et al, (1987)
Dose Reponse Relation of Volatil
Organic Compounds in the
Cilical , Ecologie 12, pp
155-169
Molhave
L., Bach B., Pedersen O.F., (1986)
Human
reactions to low concentrations of volatile organic compounds.,
in: Environment
, International 12, S. 167-175
Nasterlack M, Kraus T, Wrbitzky, (2002)
Multiple
Chemical Sensitvity, Deutsches
Ärzteblatt 99, Heft 38,
NRC -
National Research Council, (1992)
Multiple Chemical
Sensitivities: Addendum to Bilogic Markers in Immunotoxicology,
National ,
Resarche Counsil,
Commission of Live Sciences, Board on Environmental
Studies and , Toxicology, National Academic Press,
VON TINO MERZ
21. November 2003