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EPIKUTANTEST
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AOK
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IKK
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VdAK
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Knapp
schaft
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ALLERGIEPASS
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Name, Vorname
des Versicherten
geb. am
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Kassen-Nr.
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Versicherten-Nr.
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Status
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Vertragsarzt-Nr.
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VK gültig bis
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Datum
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Bitte
führen Sie diesen Pass stets mit sich und zeigen Sie
Ihn in
Ihrem eigenen Interesse unaufgefordert Ihrem Arzt, Zahnarzt oder
Apotheker. Bei eventuellem Verlust lassen Sie sich von Ihrem Arzt einen
neuen ausstellen.
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Die äußerliche und innerliche Anwendung der
beschriebenen Stoffe sowie deren Berührung ist wegen der Gefahr
allergischer Reaktionen unbedingt zu vermeiden.
Stempel der Klinik bzw. Arztes:
Unterschrift:
Datum:
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AOK
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Status
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VK gültig bis
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Bitte führen Sie diesen Pass stets mit sich und zeigen
Sie
Ihn in Ihrem eigenen Interesse unaufgefordert Ihrem
Arzt, Zahnarzt oder Apotheker. Bei eventuellem Verlust lassen Sie sich von
Ihrem Arzt einen neuen ausstellen.
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Die äußerliche und innerliche Anwendung der
beschriebenen Stoffe sowie deren Berührung ist wegen der Gefahr
allergischer Reaktionen unbedingt zu vermeiden.
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Datum:
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Bitte
führen Sie diesen Pass stets mit sich und zeigen Sie
Ihn in
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Bei eventuellem Verlust lassen Sie sich von Ihrem Arzt einen neuen
ausstellen.
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Die äußerliche und innerliche Anwendung der
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Datum:
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Bitte führen Sie diesen Pass stets mit sich und zeigen
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Ihn in Ihrem eigenen Interesse unaufgefordert Ihrem
Arzt, Zahnarzt oder Apotheker. Bei eventuellem Verlust lassen Sie sich von
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Die äußerliche und innerliche Anwendung der
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Stempel der Klinik bzw. Arztes:
Unterschrift:
Datum:
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