Textfeld: PATIENTENBEFRAGUNG ZUR AMALGAMSANIERUNG

 


Textfeld: 8. Konnten Sie vor der Amalgamsanierung Ihren beruflichen und privaten Verpflichtungen nachkommen?
□   nie
□   manchmal
□   oft
□   immer

 


Textfeld: 2. Welchem Geschlecht gehören Sie an?
□   weiblich
□   männlich

 


Textfeld: 3. Welchen Schulabschluß haben Sie?
□   Volks- bzw. Hauptschule
□   mittlere Reife bzw. Fachabitur
□   Abitur
□   Studium

 


Textfeld: 4. Zu welcher Berufsgruppe gehören Sie?
   (Bitte die zutreffende Rubrik - also nur eine - ankreuzen.)
□    (Früh-) Rentner/in
□   Selbständiger bzw. Freiberufler
□   Beamter
□   Schüler/in bzw. Student/in
□   Leitender Angestellter
□   Arbeiter/in bzw. Hausfrau
□   Handwerker bzw. Angestellte/r
Textfeld: 10. Nahmen Sie vor Beginn der Amalgamsanierung Medikamente gegen Ihre Beschwerden ein? □     ja □     nein

 


Textfeld: 11. Wenn ja: Welche Medikamente in welcher täglichen Dosis
nahmen Sie vor Beginn der Amalgamsanierung ein?
Medikament	Dosis



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.............     ...........................................................................................


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Textfeld: DIE SYMPTOME

5. Mit welchem ersten Symptom kündigte sich für Sie die Quecksilberbelastung aus Amalgamfüllungen an? (Bitte nur eine Nennung)

 



 


Textfeld: 20. Wie viele Amalgamfüllungen wurden bei Ihnen pro Zahnarzttermin entfernt?
□   eine
□   zwei
□   drei
□   mehr als drei

 


Textfeld: 21. Wurden die Amalgamfüllungen unter Kofferdam (Gummifolie als Schutzvorrichtung) entfernt?
□   Ja
□   nein
□   weiß nicht

 


Textfeld: 15. Wie beurteilen Sie das Ergebnis dieser durchgeführten therapeutischen Maßnahmen?
□   waren sehr erfolgreich
□   waren erfolgreich
□   kann ich nicht beurteilen
□   waren wenig erfolgreich
□   waren völlig erfolglos
□   verschlimmerten meine gesundheitliche Situation
Textfeld: 23. Wurden von Ihrem die Amalgamsanierung durchführenden Zahnarzt vor, während oder nach dem Entfernen der Amalgamfüllungen weitere Therapiemaßnahmen ergriffen?
□   ja
□   nein

 


Textfeld: 24. Wenn ja: Welche Therapiemaßnahmen waren das?
□   vor dem Entfernen der Füllungen


............      .............................................................................................


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Textfeld: 16. Mußten Sie sich an den Kosten für dieser Therapien beteiligen?
□   ja
□   nein

 


Textfeld: 17. Falls ja: Wie hoch war Ihre Selbstbeteiligung?

	  €
Textfeld: □     während des Entfernens der Füllungen


............      ..............................................................................................


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Textfeld: 25. Nennen Sie bitte diejenige Behandlungsmaßnahme, die Ihnen Ihrer Einschätzung nach am meisten geholfen hat. (Nur eine Nennung.)

 


Textfeld: 35. Welche Medikamente in welcher täglichen Dosierung nehmen Sie heute ein?
Medikament	Dosis

 


 


 


 


 
□     keine

 


Textfeld: 36.	Wie beurteilen Sie heute die Notwendigkeit der bei Ihnen
durchgeführten Amalgamsanierung?
□   war sehr notwendig
□   war notwendig
□   kami ich nicht beurteilen
□   war unnötig
□   war völlig unnötig
37.	Sind Sie heute - nach der Amalgamsanierung - arbeitsfä-
hig?
□   ja
□   meistens
□   selten 
□   nein

 


Textfeld: GZM Textfeld: 4 Textfeld: PATIENTENBEFRAGUNG

 



 


Textfeld: 40. Um wieviel Prozent hat sich Ihr Gesundheitszustand nach der Amalgamsanierung verbessert bzw. verschlechtert? (verbessert: + , verschlechtert: -)

	%

 


Textfeld: 41. Welchen Anteil hatte Ihrer persönlichen Meinung nach die Amalgamsanierung an der Verbesserung bzw. Verschlechterung Ihres Gesundheitszustandes?
□   keinen Anteil
□   kleinen Anteil
□   mittleren Anteil
□   hohen Anteil

 


Textfeld: 42. Können Sie heute Ihren privaten und beruflichen Verpflichtungen nachkommen?
□   immer
□   oft
□   manchmal
□   nie
Textfeld:

 


Textfeld: 43. Sind Sie heute lung?
□   ja
□   nein
Textfeld: nach der Amalgamsanierung - in Behand-