Amalgamsanierung Patientenbefragung

Textfeld: 8. Konnten Sie vor der Amalgamsanierung Ihren beruflichen und privaten Verpflichtungen nachkommen?
□ nie
□ manchmal
□ oft
□ immer

Textfeld: 2. Welchem Geschlecht gehören Sie an?
□ weiblich
□ männlich

Textfeld: 3. Welchen Schulabschluß haben Sie?
□ Volks- bzw. Hauptschule
□ mittlere Reife bzw. Fachabitur
□ Abitur
□ Studium

Textfeld: 4. Zu welcher Berufsgruppe gehören Sie?
(Bitte die zutreffende Rubrik - also nur eine - ankreuzen.)
□ (Früh-) Rentner/in
□ Selbständiger bzw. Freiberufler
□ Beamter
□ Schüler/in bzw. Student/in
□ Leitender Angestellter
□ Arbeiter/in bzw. Hausfrau
□ Handwerker bzw. Angestellte/r

Textfeld: 10. Nahmen Sie vor Beginn der Amalgamsanierung Medikamente gegen Ihre Beschwerden ein? □ ja □ nein

Textfeld: DIE SYMPTOME

5. Mit welchem ersten Symptom kündigte sich für Sie die Quecksilberbelastung aus Amalgamfüllungen an? (Bitte nur eine Nennung)

Textfeld: 20. Wie viele Amalgamfüllungen wurden bei Ihnen pro Zahnarzttermin entfernt?
□ eine
□ zwei
□ drei
□ mehr als drei

Textfeld: 21. Wurden die Amalgamfüllungen unter Kofferdam (Gummifolie als Schutzvorrichtung) entfernt?
□ Ja
□ nein
□ weiß nicht

Textfeld: 15. Wie beurteilen Sie das Ergebnis dieser durchgeführten therapeutischen Maßnahmen?
□ waren sehr erfolgreich
□ waren erfolgreich
□ kann ich nicht beurteilen
□ waren wenig erfolgreich
□ waren völlig erfolglos
□ verschlimmerten meine gesundheitliche Situation

Textfeld: 23. Wurden von Ihrem die Amalgamsanierung durchführenden Zahnarzt vor, während oder nach dem Entfernen der Amalgamfüllungen weitere Therapiemaßnahmen ergriffen?
□ ja
□ nein

Textfeld: 24. Wenn ja: Welche Therapiemaßnahmen waren das?
□ vor dem Entfernen der Füllungen

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Textfeld: 16. Mußten Sie sich an den Kosten für dieser Therapien beteiligen?
□ ja
□ nein

Textfeld: 17. Falls ja: Wie hoch war Ihre Selbstbeteiligung?

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Textfeld: 25. Nennen Sie bitte diejenige Behandlungsmaßnahme, die Ihnen Ihrer Einschätzung nach am meisten geholfen hat. (Nur eine Nennung.)

Textfeld: 35. Welche Medikamente in welcher täglichen Dosierung nehmen Sie heute ein?
Medikament Dosis

□ keine

Textfeld: 36. Wie beurteilen Sie heute die Notwendigkeit der bei Ihnen
durchgeführten Amalgamsanierung?
□ war sehr notwendig
□ war notwendig
□ kami ich nicht beurteilen
□ war unnötig
□ war völlig unnötig
37. Sind Sie heute - nach der Amalgamsanierung - arbeitsfä-
hig?
□ ja
□ meistens
□ selten
□ nein

Textfeld: 40. Um wieviel Prozent hat sich Ihr Gesundheitszustand nach der Amalgamsanierung verbessert bzw. verschlechtert? (verbessert: + , verschlechtert: -)

%

Textfeld: 41. Welchen Anteil hatte Ihrer persönlichen Meinung nach die Amalgamsanierung an der Verbesserung bzw. Verschlechterung Ihres Gesundheitszustandes?
□ keinen Anteil
□ kleinen Anteil
□ mittleren Anteil
□ hohen Anteil

Textfeld: 42. Können Sie heute Ihren privaten und beruflichen Verpflichtungen nachkommen?
□ immer
□ oft
□ manchmal
□ nie

Textfeld: 43. Sind Sie heute lung?
□ ja
□ nein