Allergien
Seit Beginn der
70er Jahre gewinnt das Wort „Allergie“ zunehmend an Bedeutung. Man kann heute
durchaus schon von der „Allergie“ als einer Modekrankheit sprechen. Jeder
glaubt, eine „Allergie“ zu haben oder auf irgendetwas „allergisch“ zu sein.
Gegenwärtig besteht der Eindruck, dass sich die Presse, der Rundfunk, das
Fernsehen und andere Medien mehr mit diesem Thema beschäftigen, als der
Fachmann selbst. Kein Exemplar der „Regenbogenpresse“, in dem nicht mindestens
einmal im Monat ein Artikel über „Allergien“ erscheint. Der Begriff ist für den
Laien heute kein Fremdwort mehr. Doch was sich hinter der wissenschaftlichen
Definition der Allergie verbirgt, ist den meisten vollkommen unbekannt. Die
Verwirrung ist groß. Jeder interpretiert den Begriff für sich selbst, nach
eigenem Gutdünken. Veränderungen an der Haut, an den Schleimhäuten und an
anderen Organen, aber auch Symptome völlig anderer Art, werde mit einer
„Allergie“ gleichgesetzt. Wen wundert es dann noch, wenn die unsinnige
Behauptung „in der Bundesrepublik gibt es 25 Millionen Allergiker“ von
jedermann geglaubt wird. Beunruhigung geht von Patienten aus, die mit der
vorgefaßten, durch nichts zu erschütternden Überzeugung in die Klinik kommen,
sie hätten eine „Allergie“. Kann man ihnen dies nicht bestätigen, muß man es
sich gelegentlich gefallen lassen, als inkompetent abqualifiziert zu werden.
Fazit: Gegenüber der totalen Verwässerung des Begriffs durch die Medien und
seine Auswirkungen auf die Laien sind wir wohl machtlos.
Umsomehr gilt es,
sich gegen derartige Tendenzen (auch) in der Medizin abzugrenzen und sich auf
die eigentliche Definition des
Begriffs zu besinnen:
„Unter ALLERGIE
versteht man eine in zeitlicher, qualitativer und quantitativer Hinsicht
erworbene, spezifische Reaktionsveränderung des Organismus auf der Basis einer
pathogenen Immunreaktion“, verstärkt nach den ätiologisch verantwortlichen
Stoffen zu fahnden und die Suche nach der Aufschlüsselung der pathogenen
Mechanismen zu intensivieren.
Es scheint, die
Zahl der Allergene sei heute unübersehbar geworden. Vielfach besteht der
Eindruck – auch verbal hört man diese Äußerung immer wieder – jeder Stoff könne
zu einem Allergen werden. Dies ist keineswegs der Fall. Die Zahl der Allergene
lässt sich relativ gut abschätzen. Es muß ausdrücklich hervorgehoben werden,
dass eine Reihe von Stoffen bekannt ist, die – was immer man auch experimentell
oder diagnostisch anstellen mag – bis jetzt nicht als Sensibilisatoren in Erscheinung
getreten sind.
Als Ansatzpunkt für
die Differenzierung der Allergene bietet sich eine Zuordnung anhand der
klassischen Einteilung der Allergietypen nach COOMBS und GELL??? an.
Grundsätzlich zählen – von wenigen Ausnahmen abgesehen – alle Allergene, welche
eine allergische Spätreaktion (Allergie vom zellvermittelten Typ,
Kontaktallergie, Typ IV-Allergie) hervorrufen, zur Gruppe der niedermolekularen
Verbindungen. Hier vereinigen sich alle Stoffe, von ganz einfachen wie Nickel,
Chrom und anderen Metallen, bis zu sehr komplex aufgebauten, wie
Hexachlorplatinverbindungen, Sesquiterpenlaktonen und Oligomeren von
Kunststoffprodukten. Dabei ist eine Eigenschaft allen gemeinsam: sie
überschreiten nur äußerst selten ein Molekulargewicht (MW) von 800. In der
Regel liegt das MW der wichtigsten und am weitesten verbreiteten
Kontaktallergenen sogar innerhalb des relativ eng umgrenzten Bereiches von 150
– 350. Eingedenk dieser Tatsache kann die Zahl der poteniell wirksamen
Kontaktallergene auf 10 000 bis 20 000 geschätzt werden.
Typ I – Allergie vom
Frühtyp, Sofortreaktion
Die klassische
Reaktion vom anaphylaktischen Typ umfasst die Symptome des Heuschnupfens, des
allergischen Asthmas, der Urtikaria (Nesselsucht), der Nahrungsmittelallergie,
Insektengiftallergie, Tierepithelienallergie, sowie des anaphylaktischen
Schocks. Die Antigene sind in der Regel hochmolekular und wasserlöslich. Sie
sitzen auf der Oberfläche von natürlichen Materialien, z.B. auf Pollen und
Sporen. Da zwischen der Exposition und dem Auftreten der ersten sicht- bzw.
fühlbaren Reaktionen nur geringe Zeit – 10 bis 15 Minuten – verstreicht,
spricht man im allgemeinen von der Allergie vom Soforttyp. Bevorzugte
Manifestationen sind die Schleimhäute der Augen, der Nase, des Rachens, der
Bronchien und Bronchiolen sowie der Haut (Urtikaria). Bei einer
Nahrungsmittelallergie kommt es zu Reaktionen an den Schleimhäuten des
Magen-Darm-Traktes und/oder urtikariellen Reaktionen der Haut. Wird das Antigen
in hochkonzentrierter Form direkt in den Organismus injiziert, wie dies bei
einem Wespen- bzw. Bienenstich der Fall ist, kann es zum anaphylaktischen
Schock durch Herz- und Kreislaufversagen kommen. Immunologischer Hintergrund
dieser Reaktionen sind die im Organismus gebildeten Antikörper vom IgE-Typ, die
bei Kopplung mit dem Antigen durch Überbrückung zweier IgE-Moleküle auf
Mastzell- oder Basophilenoberfläche die Freisetzung vasoaktiver Mediatoren
bewirken, deren bekanntestes das Histamin ist. Beispiele für
pollenproduzierende Pflanzen mit hoher Sensibilisierungspotenz sind im Frühjahr
die Erle, Birke, Haselnuß und der Gagelstrauch, im Sommer Gräser und Getreide,
im Spätsommer Beifuß, Nessel, Wegerich und Gänsefuß, gelegentlich auch
Goldrute. Unter den Schimmelpilzen sind es die Sporen von Alternaria und
Cladosporium.
Typ IV – Allergie vom
zellvermittelten oder Spättyp
Die Allergie vom
Spättyp oder Ekzemtyp (allergische Kontaktdermatitis, allergisches
Kontaktekzem) steht nicht nur im zeitlichen Ablauf im Gegensatz zur
Sofortreaktion, sondern auch in ihrem Pathomechanismus. Als Antwort auf den
antigenen Reiz werden nicht Antikörper, sondern spezifisch sensibilisierte
T-Lymphozyten gebildet. Die Kontaktallergene sind in der Regel niedermolekulare
Verbindungen, auch Haptene genannt, die erst mit körpereigenem Protein
reagieren müssen, bevor sie mit den T-Lymphozyten in eine Korrelation treten
können. Bevorzugtes Manifestationsorgan ist die Haut. Da Einwirkungsort und
Reaktionsort der allergischen Erscheinung miteinander stets korrespondieren,
hat sich der Begriff Kontaktallergie durchgesetzt. Entstehung und Ablauf einer
allergischen Reaktion vom Spättyp stellt man sich heute folgendermaßen vor: Von
der großen Zahl an Fremdstoffen, die in den Körper einzudringen versuchen, wird
ein hoher Teil (bis zu 90%) durch die intakte
Hornschicht zurückgehalten. Ist die Haut jedoch geschädigt, können diese
leichter eindringen, wodurch einer Sensibilisierung Vorschub geleistet wird.
Haben die Stoffe die Barriere der Hornschicht überwunden, so werden sie von
immunkompetenten Zellen, die in der Epidermis (Langerhans-Zellen) und in der
Dermis (Makrophagen) eine Art Falle bilden, abgefangen und in den in der
gleichen Zellschicht liegenden T-Lymphozyten als „fremd“ präsentiert. Bei
starken Kontaktallergenen ist eine kovalente Bindung an die Oberflächenproteine
als wahrscheinlich anzunehmen. Die sich anschließende Induktionsphase ist
gekennzeichnet durch Proliferation der T-Lymphozyten zu Immunoblasten,
Zellteilung, Neubildung und Klonung, an deren Ende die spezifisch sensibilisierten
T-Lymphozyten stehen, die unterschiedliche Aufgaben wahrzunehmen haben. Während
die T-Effektorzellen wieder in die Haut zurückgelangen und am Applikationsort
mit Resten des verbliebenen Allergens reagieren und durch den erneuten
Antigenkontakt Lymphokine freisetzen, die schließlich zur Entzündungsreaktion
führen, verbleiben die T-Gedächtniszellen im Organismus und speichern die
Erinnerung an das spezifische Allergen. Ist die Sensibilisierung eingetreten,
erfolgt die Bildung von Effektor- und Gedächtniszellen bei erneutem Kontakt mit
dem Allergen in potenzierter Form, so dass es jedes Mal zu einer Verstärkung
der allergischen Reaktion kommt. Bindung des Allergens, Präsentation,
Heranlocken anderer Zellen an den Ort des Geschehens und Freisetzung der Lymphokine
bedingen eine starke Verzögerung des zeitlichen Ablaufs, so dass in der Regel
mindestens 8 bis 12 Stunden vergehen, bevor es zu einer klinisch sichtbaren
Reaktion an der Haut kommt (Allergie vom Spättyp). Geht der Weg des
Kontaktallergens nicht über die Haut,
d.h. findet keine Antigenpräsentation durch Langerhans-Zellen oder Makrophagen
statt, so kommt es zu einer spezifischen Suppression (Immuntoleranz). Dies
erklärt möglicherweise, warum Allergene, die beim Sensibilisierten bei Kontakt
mit der Haut eine allergische Reaktion hervorrufen, zum Beispiel nach oraler
Aufnahme (sofern sie essbar sind) durchaus toleriert werden.
Allergie-Diagnostik
Die
Allergiediagnostik gliedert sich in vier Schritte: Anamnese, Hauttest,
in-vitro-Untersuchung und Provokationstest. Eine detaillierte ausführliche
Anamnese ist die wichtigste Voraussetzung und Grundlage jeder
Allergiediagnostik. Sorgfältig ausgeführt, lässt sich in vielen Fällen das
Allergen (oder die Allergene) bereits so weit einkreisen und der Zusammenhang
zwischen Exposition und allergischer Reaktion herstellen, dass sich eine
weiterführende Testuntersuchung erübrigt.
In Abhängigkeit von
den verschiedenen Reaktionsmechanismen bei den genannten vier Allergietypen
ergeben sich auch entsprechend unterschiedliche Methoden der Diagnostik.
Typ I
Eine hochgradige
aktuelle Sensibilisierung ist schon dadurch nachzuweisen, dass man das
verdächtige allergene Material nach Anfeuchten 10 bis 20mal auf der Innenseite
des Unterarms hin- und herreibt (Reibetest). Bildet sich nach wenigen Minuten
eine Quaddel mit Erythem und Juckreiz aus und bleiben Kontrollen an
Nichtsensibilisierten negativ, so ist der Beweis eindeutig. Bei den anderen
Testverfahren wird die Allergenlösung
mittels Pricken, Scratchen oder Injektion (Prick-, Scratch-, Intracutantest) an
die Mastzelle bzw. Basophilen gebracht. Je nach Sensibilisierungsgrad und
Testkonzentration bildet sich nach 15 – 20 Minuten eine Quaddel mit Erythem,
deren Größe (Durchmesser) als Maß für die Stärke der Reaktion dient. Bei den
in-vitro-Methoden wird die Allergie durch Koppelung des Antigens (Ag) an
Papierscheiben und Zusammenbringen mit dem Antikörper (Ak) aus dem Serum im
RAST (Radio-Allergo-Sorbens-Test) oder durch die bei der Ag-Ak-Reaktion
erfolgte Histaminfreisetzung bestimmt.
Eine
Provokationstestung ist angezeigt, wenn die vorausgegangenen Testuntersuchungen
kein eindeutiges Ergebnis geliefert haben. Da hierbei für den Patienten ein
erhöhtes Risiko besteht – immerhin wird die allergische Reaktion am betroffenen
Organ nachgeahmt – ist die Provokation nur unter kontrollierten Bedingungen
durchzuführen. In praxi erfolgt der Provokationstest durch Einbringen des
Allergens in geeigneter Lösung in den Bindehautsack (konjunktivaler
Provokationstest), Einträufeln oder Sprühen in die Nase (auch „Schnupfen“)
(nasaler T.), Inhalieren eines Aerosols (bronchialer T.) oder oraler Zufuhr bei
der Nahrungsmittelallergie.
Typ III
Hauttests sind bei
der Allergie vom verzögerten Typ nur von geringer Aussagekraft. Der Nachweis
von präzipitierenden Antikörpern erfolgt bei der exogenen allergischen
Alveolitis daher bevorzugt mittels Diffusion in einem Gel (Ouchterlony-Technik)
oder durch indirekte Immunfluoreszens. Obwohl selten angewandt, ist auch die
Komplementbindungsreaktion ein empfindlicher Nachweis für die
komplementbindenden Eigenschaften der Antikörper bei der Typ-III-Allergie.
Typ IV
Die klassische
Methode des Nachweises einer Allergie vom zellvermittelten Typ ist der
Epikutantest (Läppchentest, Patchtest). Das Kontaktallergen wird in einer
subirritativen Konzentration unter einem Okklusivpflaster für 24 Stunden auf
die Haut gebracht. Applikationsort ist gewöhnlich der Rücken. Die Ablesung
erfolgt ½ Stunde nach der Entfernung des Pflasters sowie nach 48 und nach 72
Stunden. Die Stärke der Erfolgsreaktion wird nach folgendem Schema beurteilt:
Φ Negativ
(+) Fleckförmige Rötung
+ Gleichmäßige Rötung
++ Rötung, Schwellung, Papeln, auf das
Testfeld beschränkt
+++ Rötung, Schwellung, Infiltration, über das
Testfeld hinausgehend
In der
Regel ist bereits nach 24 Stunden eine positive Testreaktion zu beobachten. In
vereinzelten Fällen können die Reaktionen aber auch erst nach 48, 72 Stunden
oder noch später auftreten. Aus diesem Grund hat es sich eingebürgert,
grundsätzlich eine Ablesung nach 72 Stunden vorzunehmen, um sehr spät
auftretende Reaktionen nicht zu übersehen.
Allergie-Therapie
Für die Behandlung
der Symptome der verschiedenen allergischen Erkrankungen bietet sich keine
große Auswahl an Möglichkeiten an. Grundsätzlich ist anzumerken, dass die
Behandlung nur dem Facharzt überlassen werden sollte.
Anm. Dr. Daunderer: Primäre Therapie besteht
in striktem Expositionsstopp!
Beeinträchtigungen
für den Organismus, die über lange Zeit oder für immer bestehen bleiben, sind
in Abhängigheit vom Allergietyp und individuellem Sensibilisierungsgrad
unterschiedlich ausgeprägt. Das dem Frühreaktionstyp zuzuordnende allergische
Asthma kann sich nach Jahren der Exposition verselbständigen. Es tritt dann
auch auf, wenn keine Exposition durch das verursachende Antigen mehr besteht.
Die exogene allergische Alveolitis (Typ III) führt bei langfristigem
Allergenkontakt zu einer irreversiblen Schädigung des Lungengewebes, die sich
als Lungenfibrose mit deutlicher Verschattung im Röntgenbild zeigt. Nur bei den
allergischen Reaktionen vom Spättyp, die sich an der Haut manifestieren und
gelegentlich auch stark bullös ausfallen können, heilen die Veränderungen in
der Regel ohne bleibenden Schaden ab.
Karenz, d.h.
das strike Meiden des allergie-induzierenden und auslösenden Stoffes ist die
einzige kausale Therapie, um dem wiederholten Auftreten von allergischen
Reaktionen auf die Dauer wirksam zu begegnen. Diese ist jedoch nur bei solchen Stoffen und Materialien
möglich, deren Einwirkung auf den Organismus man sich entziehen kann. Den
Erregern des Heuschnupfens, d.h. den Pollen und Sporen kann man sich nur
bedingt, z.B. durch einen Aufenthalt an der See oder im Hochgebirge entziehen,
da dort die Belastung geringer ist. Bei den allergischen
Reaktionen vom Frühtyp bietet sich neben der symptomatischen Behandlung mit
Antihistaminika und Kortikosteroiden und der
Wohnraumsanierung die Hyposensibilisierung
(früher: Desensibilisierung) an, bei der durch langsam gesteigerte Zufuhr des
oder der spezifischen Allergene in geeigneter Form nach Ablauf einer gewissen
Zeit eine Gewöhnung erreicht wird.
Für die allergischen Reaktionen vom Spättyp
(Kontaktallergie) gilt grundsätzlich, dass man die Exposition meiden kann, wenn
man die Ekzematogene kennt. Dies ist bei ubiquitär verbreiteten Allergenen sehr
schwierig und bei solchen, die in versteckter Form vorkommen, oft nicht
möglich. Vielfach hilft das Tragen von Schutzkleidung wie Masken, Handschuhe,
Stiefel etc., die verhindert, dass das Allergen auf die Haut gelangt. Bei der
symptomatischen Behandlung kommen die topische, orale und zuweilen injektive
Applikation von Kortikosteroiden zur Anwendung.
Verdacht oder
Kenntnis einer berufsbedingten
Allergie ist durch Anzeige einer Berufskrankheit den zuständigen
Berufsgenossenschaften zu melden, wofür es entsprechende Formblätter gibt.
Erworbene Allergien vom Frühtyp und Spättyp sind in bestimmten Berufen häufig.
Sie führen nicht selten zu einem Arbeitsplatzwechsel,
Umschulung oder völligen Aufgabe der beruflichen Tätigkeit.
Eine
„Hyposensibilisierung“, wie sie bei den IgE-vermittelten Reaktionen
durchgeführt wird, ist bei der
Kontaktallergie nicht möglich.
Man beobachtet zwar, dass in einigen Fällen nach jahrelangem Kontakt mit dem Allergen
trotz bekannter spezifischer Überempfindlichkeit und dementsprechenden
Rezidiven ein „hardening“-Effekt eintritt. Auch hat es nicht an Versuchen
gefehlt, durch orale Zufuhr des Allergens, d.h. unter Umgehung der
Langerhans-Zellen und der Makrophagen in der Haut, eine Immuntoleranz zu
erzeugen, doch scheiterte dieses Bemühen fast immer an den toxischen und
kanzerogenen Eigenschaften der betreffenden Ekzematogene.
Kreuzreaktionen
Sowohl bei den
allergischen Reaktionen vom Früh- als auch vom Spättyp beobachtet man das
Phänomen der Kreuzreaktivität. So reagieren z.B. Pollinotiker, die auf Frühblüher (Erle, Birke, Haselnuß) allergisch
sind, auch auf Kernobst, z.B. Äpfel, weil es zwischen diesen botanisch nicht
miteinander verwandten Arten eine Antigengemeinschaft
gibt.
Anzeichen eines
grippalen Infekts mit Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen, Spannungsgefühl auf
der Brust und Fieber werden
hervorgerufen durch Immunkomplexe, die sich bevorzugt an bestimmten Geweben,
wie z.B. der Lunge, Niere oder Gelenke absetzen und unter Aktivierung des
Komplementsystems Stoffe freisetzen, die die Unverträglichkeitsreaktionen
bewirken.
Quelle: Hausen, Brinkmann, Dohn; „Lexikon
der Kontaktallergene“