Anlage 3

(zu § 2 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1)

Bitte deutlich lesbar ausfüllen

An das

Originalstempel, Tel.-Nr. und

Unterschrift des Arztes

Bundesinstitut für Risikobewertung

Dokumentations- und Bewertungsstelle

für Vergiftungen

Zentrale Erfassungsstelle für Vergiftungen,

gefährliche Stoffe und Zubereitungen

Umweltmedizin

Postfach 33 00 13

14195 Berlin

Mitteilung bei Vergiftungen

Nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes

(BgVV; Telefon (0 18 88) 412-34 60, Fax (0 18 88) 412-39 29, E-Mail: giftdok@bgvv.de)

1.

Alter … Jahre	□ männlich	□ weiblich	Schwangerschaft
			□ Ja
kleiner … (bei Kindern unter 3 Jahren)			□ Nein
			Freiwillig auszufüllen

2. □ Vergiftung

Unbedingt Handelsprodukt der Zubereitung/des Biozid. Produktes oder Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben:

3. Exposition: □ akut □ chronisch

□ oral □ inhalativ □ Haut □ Auge(n) □ Sonstiges

welche? ….

Ätiologie:	□ akzidentell (Unfall)	□ gewerblich	□ Verwechslung
	□ suizidale Handlung	□ Abusus	□ Umwelt	□ Sonstiges
Ort:	□ Arbeitsplatz	□ im Haus	□ Schule
	□ Kindergarten	□ im Freien	□ Sonstiges
Labor-Nachweis:	□ Ja	□ Nein
Behandlung:	□ keine	□ ambulant	□ stationär
Verlauf:	□ nicht bekannt	□ vollständige Heilung	□ Defektheilung	□ Tod
	□ Spätschäden (nicht
	auszuschließen)
				Freiwillig auszufüllen

6 Daunderer – Handbuch der Umweltgifte – 69. Erg. Lfg. 2/04