Multifunktionstörungen

 

 

KOMPLEXE KRANKHEITSBILDER DURCH ZELLULÄRE MULTIFUNKTIONS-

STÖRUNGEN:

-         TOXISCHE ENZEPHALOPATHIE (TE),

-          TOXISCHE POLYNEUROPATHIE (TPNP),

-          SICK-BUILDIING-SYNDROM (SBS),

-         CHRONISCHES FATIGUE SYNDROM (CFS),

-          MULTIPLE CHEMISCHE SENSITIVITÄT (MCS)

 

ZUSAMMENFASSUNG

VOC (Volatile Organic Compounds) sind eine ubiquitäre Luftbelastung.

Im oberen Bereich der heute üblichen Belastungen mit organischen Stoffen

in der (Innenraum)Luft können Menschen dauerhaft erkranken. Das

Krankheitsbild ist international verbindlich durch die WHO definiert.

Der Krankheitsverlauf ist bekannt und verstanden: toxische Enzephalopathie

(TE) oft in Verbindung mit toxischer Polyneuropathie (PNP). Seit

1997 ist sie als Berufskrankheit anerkannt (BK-Nr. 1317).

Die TE kann von Enzephalopathien anderer Ursache, diagnostisch eindeutig

unterschieden werden. Dies leisten Testbatterien der neuropsychologischen

Toxikologie. Sie wurden in den 80er Jahren standardisiert und

validiert. Der Krankheitsverlauf ist bei der Anamnese hilfreich. Frühsymptome

sind Veränderungen der Persönlichkeit, gefolgt von mentalen

Funktionsstörungen, wie Gedächtnis- und Konzentrationsdefizite, Störung

der Planausführung. Danach stellen sich Schlafstörungen, Kopfweh,

chronische Müdigkeit, Libidoverlust ein.

Verlaufskontrollen zeigen, dass sowohl Reversibilität wie Irreversibilität

als auch Progredienz nach Expositionsende beobachtet wurden.

Aus Stoffeigenschaften, biochemischen und zellulären Mechanismen können

die Symptomvielfalt, die Variabilität bei den einzelnen Individuen,

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die Kombinationswirkungen der Gemische und die Chronifizierung im

Ansatz verstanden werden.

Weitergehende Studien zeigen die Rolle der VOC bei anderen Umweltkrankheiten

(SBS, CFS, MCS). Symptomvergleiche und die zellulären

Mechanismen lassen letztere komplexeren Krankheitsbilder auf der Basis

des Krankheitsbilds der TE verstehen.

Diese Erkenntnisse sind wissenschaftlich gesichert durch die Übereinstimmung

von Symptombeschreibungen in der Toxikologie für eine große

Anzahl solcher Stoffe. Die statistische Sicherheit bietet die Epidemiologie

entsprechender Berufsgruppen. Die Diagnostik ist standardisiert und valdiert

durch Studien hoher Qualität. Schließlich wurde durch Probandenversuche

die Wirkschwelle mehrfach überprüft und bestätigt [vgl. Merz

2003]. Diese Erkenntnisfortschritte erfolgten Seite Ende der 70er Jahre

bis Ende der 80er Jahre. Trotzdem ist dies in der ärztlichen und gutachterlichen

Praxis gänzlich unbekannt.

EINLEITUNG

Noch 1981 wurde für Benzol resp. BTX1 ein NOAEL (No Adverse Effect Level)

von 25 ppm (= 80 mg/m³) veröffentlicht [Clayton and Clayton 1981]. Die

Europäische Commission nennt für die Summe der Aromaten einen LCI-Wert

von 1 mg/m³ (Materialprüfwert, sollte nach 28 Tagen unterschritten sein), der

RW I2 für Toluol (resp. BTEX) beträgt 0,3 mg/m³ (300 µg/m³). Schließlich

wurde durch Mølhave eine Summenbewertung für alle flüchtigen organischen

Verbindungen (TVOC) durch ein Standardgemisch eingeführt. Aus Probantenversuchen

ergab sich eine chronische Wirkschwelle von 0,2 mg/m³ (200

µg/m³).

Jener NOAEL bezeichnet eine 8-stündige Belastungsdauer und das Nichtauftreten

von augenfälligen (im Original: „not obvious“) massiven Störungen wie

Kopfweh, Mattigkeit, Erschöpfung. Der Sprung in der Bewertung vom Milligrammbereich

zum Mikrogrammbereich entspricht dem Unterschied von akut

und chronisch. Der Schritt von der Einzelstoffbewertung zur Bewertung der

1 BTX = Benzol + Toluol + Xylol; BTEX = dto. + Ethylbenzol

2 Die ad-hoc-Gruppe aus Vertretern der Innenraumlufthygiene-Kommission (IRK) des BMA und des

Ausschusses für Umwelthygiene der Arbeitsgemeinschaft der leitenden Medizinalbeamten definieren

ihn als lebenslang verträglich. Bei Überschreitung ist dennoch Handlungsbedarf etwa im Sinne einer

Sanierung gegeben [ad-hoc-Gruppe 1996, 2002].

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Gesamtbelastung vervollständigt den Übergang von der Arbeits- zur Umweltmedizin.

Der wissenschaftliche Sprung vom Milligramm in den Mikrogrammbereich

entstand allein aus Erfahrungen an Menschen mit chronischer Belastung. Die

dänische Maler-Studie zeigte Enzephalopathien bei 10 bis 20 Jahren beruflicher

Exposition [Axelson 1976, Hane 1977, 1980]. Bei finnischen Autolackierern

zeigte sich abnehmende Konzentration, Müdigkeit und Übelkeit [Husmann

1980]. Eine Studie japanischer Schuhmacherinnen zeigte neurologische

und muskuläre Schwächen nach 3 Jahren Toluolbelastung von 15 bis 200 ppm

[USEPA 1983]. Die New Hampshire Studie [Schwarz 1987]– von 1975 bis

1985 – zeigte bei Automechanikern und Tankwarten neben überdurchschnittlicher

Leukämie-Mortalität (Benzol) einen Anstieg an mentalen und neuropsychologischen

Funktionsstörungen. So war die Anzahl der Mortalität aufgrund

von Suiziden vierfach erhöht. Mit steigendem methodischen Aufwand wurde

in den 70er und 80er Jahren deutlich, dass der berufliche Umgang mit VOCGemischen

zu – teilweise schweren – Erkrankungen führen kann. Gemäß Terr

sind VOC' s bei arbeitsbedingten Umwelterkrankungen (N=90; Hinweise auf

Einzelstoffe wie Gemische 44,4 % [Terr 1989]) führend.

Im gleichen Zeitraum zeigten die Erfahrungen bei Schnüfflern, dass Lösungsmittel

bzw. Lösungsmittelgemische zu irreversiblen toxischen Enzephalopathien

(TE) führen [USEPA 1983]. Letztere wurden durch die WHO definiert

[WHO 1985], um sie von anderen Erkrankungen des zentralen Nervensystems

(ZNS) abzugrenzen. In Deutschland wurde eine entsprechende Berufskrankheit

(BK-Nr. 1317) eingerichtet.

Die Definition des Sick-Building-Syndroms (SBS) durch die WHO war schon

1982 [WHO 1982] erfolgt. Bei Definition und Ursachenforschung des SBS

spielen die VOC’ s eine wichtige Rolle: (a) sie stellen den größten Mengenanteil

der Innenraumbelastung, (b) die Reaktionen der Bewohner stimmen mit

den für VOC beschriebenen Symptomen überein, und das (c) auf einem Belastungslevel,

der eine Größenordung und mehr unter dem liegt, was vordem –

bei den Einzelsubstanzen - als gesundheitsgefährdend bekannt war [vgl. Ashford

& Miller 1998, S. 46 + 49].

VOC spielt bei allen Umweltkrankheiten eine dominante Rolle. Das international

bedeutende Institut für Sicherheit und Gesundheit am Arbeitsplatz NIOSH

(National Institute for Occupational Safety and Health) stellte 1990 fest,

dass neurotoxische Störungen zu den 10 wichtigsten berufsbedingten Erkrankungen

gehört. 17 der 25 kritischsten Umweltsubstanzen der EPA-Liste sind

neurotoxisch. Lösungsmittel können toxische Enzephalopathien auslösen. Die-

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se drei Feststellungen finden sich in einem Bericht des Amtes für Technologische

Bewertung (Office of Technology Assessment, OTA) des U.S. Kongresses

[OTA 1990].

Damit nehmen die VOC einen hohen Rang als Umweltgifte ein. Wie andere

Substanzen – etwa Dioxin, PCB, Blei, Cadmium [SRU 1987] – hat die Hintergrundbelastung

bei VOC in den Innenräumen - die Wirkschwelle erreicht

bzw. überschritten (chronische Wirkschwelle 200 µg/m³ Median: 300 µg/m³).

Der Anteil der VOC an den Umwelterkrankungen muss demnach als sehr

hoch veranschlagt werden.

WIRKUNGEN

SYMPTOMVIELFALT

In der Literatur ist eine große Anzahl von Symptomen für Einzelsubstanzen,

Substanzgruppen und Gemische beschrieben. Die Vielfalt und das Vorkommen

von Synonymen erschweren manchmal den Vergleich und führen häufig

zu unterschiedlichen Diagnosen. Singer bemerkt, dass etwa chronische Müdigkeit

zu Diagnosen wie Neurasthenie oder Depression führt [Singer 1990, S.

3].

Bei starker akuter Intoxikation (oberer Milligrammbereich) treten Übelkeit bis

Erbrechen sowie Benommenheit bis Bewusstlosigkeit auf. Letztere ist etwa

bei Aromaten mit Tremor und hyperaktiven Reflexen und bei Aliphaten mit

unterdrückten Reflexen verbunden [Singer 1990, S. 157]. Die Mehrzahl der

VOC haben narkotisierende Wirkung.

Im subakuten Bereich (unterer Milligrammbereich) treten meist zuerst Reizung

der Schleimhäute bzw. deren Abwehrreaktionen auf: Augenbrennen,

Stechen im Hals, Jucken, Rötungen, Globusgefühl, Reizhusten und Heiserkeit,

Nasenbluten, trockene bis krustige Schleimhäute in der Nase.

Hinzu treten Übelkeit, Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, gefolgt von Müdigkeit

(Fatigue), allgemeine psychische, mentale und kognitive Leistungsschwäche,

Unwohlsein, Kopfschmerzen, Parästhesien.

Im chronischen Bereich (oberer Mikrogrammbereich) treten vor allem die

ZNS-Schäden in den Vordergrund: Psychische, mentale und kognitive Funktionsstörungen

– in dieser Reihenfolge (s.u.) – Hypothalamusschäden (Schlafstörungen),

chronische Müdigkeit bis hin zu motorischen Inkoordinationen

und sensorischen Funktionsstörungen. Die Redeweise von den Befindlich-

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keitsstörungen lenkt von der Tatsache ab, dass es sich um manifeste neuronale

Funktionsstörungen handelt.

ZIELORGANE

Die toxikologische Literatur über die Wirkungen von flüchtigen und halbflüchtigen

Kohlenwasserstoffen (KW) und ihren Derivaten wie Alkohole, Ether,

Ester, Ketone und halogenierte KW (CKW) fokussieren auf drei Hauptwirkungsfelder:

1. Störungen des Nervensystems

2. Schleimhautreizungen

3. Immunschäden

Hinzu kommen:

Schäden am Knochenmark, insbesondere Thrombozytopenie und Leukozytopenie;

letztere ist ein Grund für die Immuninsuffizienzen und Schädigung der

Leber.

Schädigungen des autonomen Nervensystems werden berichtet bei Chlororganika

- Herzrhythmusstörungen, Kammerflattern und –flimmern. Aromatische

stickstofforganische Verbindungen (Anilin und Nitrobenzol und deren Derivate)

sind Methämoglobinbildner3 – bereits bei 10% (Normallevel 1% – 2% )

kommt es zur manifesten Zyanose. Erhöhte Methämoglobinlevel führen zu

Hämolyse und Schädigung der Erythrozyten.

KRANKHEITSVERLÄUFE

Als Funktionsstörung verstanden lässt sich in der Praxis folgender Verlauf

erkennen:

(1) Persönlichkeitsveränderung

a. Reizbarkeit

b. Sozialer Rückzug

c. Demotivation (Störung der ausführenden Funktionen)

(2) Mentale Veränderungen

a. Probleme des Kurzzeitgedächtnisses

b. Konzentrationsstörungen

c. Mentale Langsamkeit

3 Methämoglobin ist das für den Sauerstofftransport inaktive Hämoglobin mit zu Fe+3 oxidierten

Eisen. Kiese-Kreisprozess: Phenylhydroxylamin (Metabolit von Anilin) wird dabei unter Anwesenheit

von Sauerstoff zu Nitrosobenzol oxidiert, welches durch die Diaphorase wieder zu Hydroxylamin

reduziert wird, so dass ein Molekül mehrfach HbFe3+ erzeugen kann.

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(3) Schlafstörungen

(4) Chronische Müdigkeit

(5) Kopfschmerzen

(6) Geschlechtliche Dysfunktionen

(7) Taubheitsgefühle in Händen und Füssen

(8) Erkenntnis der mentalen Verluste

[Singer 1990, S. 3, Anger & Johnson 1985]

Zusätzlich treten motorische Inkoordination, sensorische Störungen und Psychosen

auf.

Zu 1a: mehr Streit, Anecken, Probleme mit Wahrnehmung, abnehmende

Fähigkeit etwas auszudrücken;

zu 1b: Frustration über funktionelle Unfähigkeit wie etwa Wortfindungsstörungen,

gewinnt teilweise paranoide Züge, betroffene Person

wirkt dadurch merkwürdig;

zu 1c: geistige Desorganisation und Desorientierung, Probleme mit der

Planausführung, dem abstrakten Denken, Finden von Zusammenhängen

oder zugrundliegenden Prinzipien, Person wirkt psychisch langsam, depressiv

und hoffnungslos;

2a: gemindert ist die Merkfähigkeit für das neu Gelernte und Ereignisse,

die vor einer halben Stunde stattfanden; dies wird wieder vergessen

und nicht in alte Erfahrungszusammenhänge eingebunden;

2b: Schwierigkeiten bei der Sache zu bleiben, Neigung zur Abschweifung,

der Verstand wirkt nicht mehr ausreichend als Filter für Wichtiges

und Unwichtiges;

2c: Probleme einem Text oder einer Unterhaltung zu folgen;

3: Schlafrhythmus ist durch Neurohormone (Hypothalamus) geregelt,

deren Exprimation gestört wird – Störungen beim Ein- und Durchschlafen;

4: chronische Müdigkeit lässt sich aus den Schlafstörungen, den Anstrengungen,

die Schwierigkeiten unter 1 und 2 zu überwinden verstehen,

aber auch direkt durch Störungen der Mitochondrien (s.u.). Der

Zusammenhang mit den psychischen und mentalen Funktionsstörungen

ist oft der Grund für die Fehl- oder Verlegenheitsdiagnose ‚Depression’;

5: Das Gehirn hat keinen Schutz durch einen Schmerzrezeptor. Über

die Entstehung von chronischen Kopfschmerzen durch Neurotoxine

gibt es verschiedene Hypothesen, festgestellt kann nur werden, dass sie

auftreten;

6: geschmälertes Interesse, Potenzstörungen, aus Schamgründen vom

Patienten oft nicht berichtet.

7: Socken- und handschuhförmige Gefühllosigkeit ist Zeichen für eine

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Polyneuropathie (PNP). VOC schädigen primär die Axone (leitender

Nervenstrang). Beine und Arme haben sehr lange Axone. Da die Markscheiden

der Axone erst sekundär geschädigt werden, bleibt die Nervenleitgeschwindigkeit

noch relativ lang im Normbereich. Als Frühdiagnostik

ist deren Messung nicht geeignet [Daunderer 1995, vgl. a.

Schliak & Hopf 1988].

8: Diejenigen, die nach spürbarer akuter Schädigung das Vorher und

Nachher ihrer psychischen und mentalen Fähigkeiten besser vergleichen

können, bemerken den Verlust eher. Bei chronischem Abbau der

funktionellen Fähigkeiten werden zuerst andere Gründe gesehen: psychische

Einflüsse, Stress, Überarbeitung. Die chronisch Belasteten halten

die Veränderung durchweg zunächst für psychisch (Dem Verfasser

ist in über zehnjähriger Befassung mit Umweltgeschädigten kein gegenteiliges

Beispiel erinnerlich).

Motorische Inkoordination: Probleme beim Gehen, Ungeschicklichkeit

– manchmal als MS oder Schlaganfall fehldiagnostiziert.

Sensorische Störungen: Verlust bei Gehör, Sehfähigkeit, Brennen der

Haut und Dysfunktion der Beweglichkeit (z.B. der Augen)

Psychose: bei schweren pathologischen Fällen sind Diagnosen wie

schizophren, schizoid, paranoid oder psychotisch möglich [Singer,

a.a.O., S. 3 - 8].

Zwei Dinge zeigt der Krankheitsverlauf: (1) Psychische Veränderungen sind

integraler Bestandteil des Krankheitsbildes und durchweg Frühsymptome. (2)

Die Erkrankung wird zu spät erkannt. Der Patient, seine soziale Umgebung

und seine Ärzte erkennen den manifesten funktionellen Charakter der Erkrankung

gar nicht oder zu spät. Die Meidung der Ursache erfolgt in der Regel um

Monate zu spät.

In drei Studien in Deutschland wurden bei Umweltpatienten psychische, insbesondere

psychosomatisch erscheinende Auffälligkeiten nachgewiesen

[Kraus et al 1995, Schulze-Röbecke et al 1999, Zilker 2000, Bornschein et al

2000]. Statt dies als Wirknachweis zu interpretieren, wurde im Gegenteil geschlossen,

es handele sich um eine psychische Erkrankung. Manche Autoren

wollten gar eine neue psychiatrische Krankheit entdeckt haben, etwa Umwelthysterie

oder –panik [Kofler 1994, Bock und Birbaumer 1998, Röttgers 2000].

Sie lösten damit eine abwegige Debatte aus, ein Jahrzehnt nach Abschluss der

Forschung, zum Schaden einer Umsetzung funktioneller Medizin.

KRANKHEITSBILD: TOXISCHE ENZEPHALOPATHIE (TE)

Diese Beobachtungen in der Praxis, insbesondere die epidemiologische Bestätigung

bei Malern, KfZ-Mechanikern, Tankwarten, beruflicher Umgang mit

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Leimen (BK-Nr. 1317, seit 1997) etc und die Übereinstimmung mit den Daten

der Toxikologie erlaubte die Definition eines komplexen Krankheitsbilds: die

toxische Enzephalopathie (TE) begleitet von der toxischen Polyneuropathie

(PNP) [WHO 1985, Cranmer 1986, vgl. a. Konietzko 1997]:

Schweregrad I (TE-1):

Erschöpfung, Ermüdbarkeit, Konzentrations- und Merkschwäche, Antriebsminderung;

Schweregrad II a (TE-2A):

Persönlichkeitsveränderungen, signifikante Leistungsminderung und sensorische

Störungen, Affektlabilität mit depressivem Einschlag, Nachweis: Testpsychometrisch;

Schweregrad II b (TE-2B):

wie II a, zusätzlich Ataxie, Tremor, Koordinationsstörungen und PNP4 nachweisbar;

Schweregrad III (TE-3):

schwere globale Einschränkungen der Gehirnleistung, ähnlich Demenenz und

Psychosyndromen. Nachweis hirnatrophischer Veränderungen mit CT und

MRT.

Damit wurde eine Abgrenzung zu anderen Enzephalopathien festgelegt. In

gewissem Sinn stellt es auch eine Präzisierung des Sick-Building-Syndroms

dar, das von der WHO interessanterweise drei Jahre zuvor ganz ähnlich definiert

wurde [WHO 1982].

Toxische Belastungen durch VOC erhöhen auch die Zahl von ZNSErkrankungen,

die bisher als Alterserkrankungen gesehen wurden. Aus einer

Kohortenstudie (Maler, N=2601) ergab sich darüber hinaus, dass bei Malern

die Morbidität an neuropsychiatrischen Krankheiten wie präsenile Demenzen

um das 2,4 - bis 3,4-fache, Psychosen um das 2,1-fache, Neurosen um das 2,8-

fache und neurologische Erkrankungen um das 2,9-fache erhöht waren [Mikkelsen

1980].

DIAGNOSTIK

Die Einteilung in Schweregrade erfordert eine genaue Diagnostik, die Anfang

der 80er Jahre validiert wurde.

Für eine angemessene Diagnostik existiert seit Anfang des letzten Jahrhunderts

eine spezielle Sparte der Toxikologie, definiert 1913 gemäß Sir William:

die neuropsychologische Toxikologie [Hartmann 1995, S. 3]. Die Anfänge

4 PNP = Polyneuropathie

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sind noch älter [Hoch 1904]. Es handelt sich hierbei um Toxikologie, nicht um

Psychiatrie oder Psychologie.

Mitte des letzten Jahrhunderts wurden aus psychometrischen und sensorischen

Tests die erste Test-Batterie entwickelt, die Halsted-Reitan-Batterie (HRB).

Sie differenziert die psychogene von der toxikogenen Störung der Persönlichkeit,

oder genauer der psychischen Funktionen.

Letztere Batterie ist allerdings aufwendig. Testzeit erstreckt sich u. U. über

zwei Tage. Die Neurobehavioural Core Test Batterie (NCTB) der WHO

[WHO 1986] erlaubt eine erste diagnostische Orientierung nach 1 – 2 Stunden

Testzeit. Speziell für die arbeitsmedizinische Exploration wurde der Pittsburgh

Occupational Exposures Battery (POET) entwickelt [Rayn et al. 1987]. Er ist

ein 90 minütiger Test, speziell für Schwermetallbelastung, Lösungsmittel und

neurotoxische Luftbelastungen entwickelt. Die Helsinki Neurobehavioural

Test Battery (HNTB) wurde für viele neurotoxische Stoffe klinisch und toxikologisch

validiert [Hanninen und Lindström 1988]. Das Neurobehavioural

Evaluation System (NES) ist eine Test-Batterie ähnlich der NCTB der WHO

als PC-Programm [Baker et al. 1985]. ....

Eine vollständige Übersicht über alle zur Verfügung stehenden Test-Batterien

mit der Diskussion von Vor- und Nachteilen und Ratschlägen zur Auswahl

findet sich im Lehrbuch von Hartmann [Hartmann 1995]. Singer empfiehlt

individuelle Tests je nach Urteilsvermögen und Erfahrung des untersuchenden

Arztes, etwa auf der Basis des Wechsler Adult Intelligence Scale, Revised

(WAIS-R) [Wechsler 1981]. Er enthält Untertests zum Vokabular, Informationsstand,

psychomotorischen Reaktionszeit, räumlichen Sehen und logischen

Denken.

Je nach Fall stehen dann spezifische Tests zur Verfügung: der Benton Visual

Retention Test [Benton 1974] zeigt Defizite beim visuellen Kurzzeitgedächtnis;

Kurzzeitgedächtnis-Test nach Wechsler [Wechsler 1972]; der Embedded

Figures Test [Valciukas & Singer 1982] zeigt Defizite bei der Wahrnehmung

von Formen; der Army Trailmaking Test [Lezak 1983, Bornstein 1985] misst

Konzentration und mentale Flexibilität; der Grooved Pegboard Test misst die

manuelle Geschicklichkeit [beschrieben bei Lezak 1983 und Bornstein 1985];

der Dot Counting Test and the Memorization of 15 Items dient der Überprüfung

von Simulanten; der Paced Auditory Seriel Addition Test und der Stroop

Color-Word Test [Golden 1978] messen mentale Flexibilität und Konzentration,

der Controlled Oral Word Assoziation Test misst Wortfindungsstörungen;

der Expanded Paired Associate Learning Test misst Kurzzeit- und Neugedächtnis

(delayed, 30 min); der Profile of Mood Scale [McNair et al. 1981]

und der Beck Depression Scale [Beck & Steer 1987] bewerten die emotiona-

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len Funktionen. (Soweit bei einigen Tests die Literaturangabe fehlt, findet sich

die Beschreibung bei Lezak 1983.)

Überblick verschafft der Neurotoxicity Screening Survey (NSS). Er erfasst per

Fragebogen 33 Symptome in einer 5-Punkte-Skala [Singer 1990, S. 46ff]. Die

Auswertung erfolgt im Hinblick auf 11 Kategorien: Gedächtnis und Konzentration,

autonomes Nervensystem, Sehvermögen, Gehör, Gleichgewichtssinn,

Geruchssinn, periphere Taubheitsgefühle, Sensorik, chemische Sensitivität,

emotionale Funktionen, Kontolle (Glaubwürdigkeit Distortion).

Seit der ersten Hälfte der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts ist dies Stand der

Wissenschaft. Die Meisterprüfung5 ist mit der Golfkriegsstudie gelungen:

Aufklärung von Störungen ‚unklarer Genese’ als Kombinationswirkung von

vier Substanzen [Haley 1997ab].

LANGZEITPROGNOSE

In der Empfehlung des ärztlichen Sachverständigenbeirates zur Einrichtung

der BK 1317 heißt es: „Verlaufskontrollen konnten zeigen, dass bei Funktionsstörungen

oder Krankheiten des zentralen und peripheren Nervensystems

nicht nur Besserung, sondern auch nach Beendigung der Exposition eine Persistenz

und sogar Verschlechterungen möglich sind.“ Speziell für diese Aussage

werden 14 hochrangige Studien angeführt [BMA 1996]. Generell heißt

es: „Eine vollständige Heilung ist häufig nicht zu erwarten“ [a.a.O.]

Der Sachverständigenbeirat hat für seine Empfehlung 175 Quellen zugrunde

gelegt. Andere Literaturübersichten zeigen das gleiche Ergebnis: Reversibilität

wurde berichtet, aber nicht in der Mehrzahl der Fälle [Arlien-Soborg 1992,

Frentzel-Beyme 1998].

EXKURS: ANERKENNUNGSVERFAHREN

In der Praxis der Anerkennungsverfahren ist man mit einem ganz anderen Bild

konfrontiert. In Gutachten ist zu lesen, die toxische Enzephalopathie und Po-

5 Tests der Veteranenstudie: Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, Wechsler Memory Scale-

Revised, Harrel-Butler Comprehensive Neuropsychological Screen, Benton Visual Retention Test,

Symbol Digit Modalities Test, Bender-Gestalt, Adult Neuropsychological Questionnaire, Halstead-

Reitan Neuropsychological Battery, Reitan-Indiana Aphasia Screening Test, Reitan-Klove Sensory

Perceptual Examination, Halstead Category Test, Tactual Performance Test, Speech-sounds Perception

Test, Seashore Rhythm Test, Grip Strength Test, Finger Tapping Test, Trail Making Test A & B,

Profile of Mood States (2), House-Tree-Person, Symptom Checklists, Health and Wellness Attitude

Inventory

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lyneuropathie seien vollständig reversibel, in einem Zeitraum von maximal

drei Jahren. Diese Langzeitprognose wird ex cathedra gelehrt. In manchen

Gutachten wird dies zum Hauptkriterium gemacht, und die Anerkennung einer

Berufskrankheit nach BK-1317 – Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch

organische Lösungsmittel oder deren Gemische - verweigert, weil der Patient

noch nicht gesund ist.

Der Grund dafür sind das Merkblatt von anderen Autoren [Merkblatt 1997]

und „Hinweise zur ärztlichen Berufskrankheitenanzeige“ [Konietzko 1997],

zeitgleich mit der neuen BK 1317 veröffentlicht. In beiden wird der wissenschaftliche

Erkenntnisstand, insbesondere die Aussagen des Sachverständigenbeirats,

in sein Gegenteil verkehrt.

Diese Anleitungen zu Diagnose und Anzeige lesen sich ein wenig differenzierter

als die Mehrzahl der Gutachten: vollständige Ausheilung bei TE-1 innerhalb

von 2 Jahren, unterschiedlicher Verlauf bei TE-2, keine Progredienz nach

Expositionsende [Merkblatt 1997, Konietzko 1997]. Quellen dafür werden

nicht genannt. Einziger Versuch ist der BK-Bericht von 1999 [HVBG 1999],

im Auftrag des HVBG von den Profes Konietzko, Altenkirch, Grobe, Seeber

und Triebig erarbeitet: einige „Belege“ sind nicht nachprüfbar, da die Quellen

nicht angegeben wurden (2 Fälle) oder die Quellen sagen das Gegenteil dessen,

was sie eigentlich belegen sollten (6 Fälle). Wer gezwungen ist, die Unwahrheit

zu sagen, darf als überführt gelten. Dieser Bericht kann im Internet

nicht eingesehen werden und die HVBG lehnt auf Anfrage die Herausgabe ab

(Schreiben v. 29.09.2003).

Die vorgeschriebenen diagnostischen Mittel in Merkblättern bestehen aus einer

drastischen Reduktion der psychometrischen Tests auf recht unspezifische

Tests und der Empfehlung von physikalischen Messmethoden – Nervenleitgeschwindigkeit,

CT etc. –, die erst bei hohem Schweregrad anzeigen.

Die Auswirkung zeigt ein internationaler Vergleich: Nur in einer Studie – von

175 Quellen - konnte kein Zusammenhang von beruflicher Tätigkeit und TE

gefunden werden [Triebig et al. 1992ab]. Sie unterscheidet sich auch methodisch:

während die anderen die psychometrischen Testverfahren zur Hauptinformationsquelle

machen, fehlen diese hier völlig [Übersicht: Arlien-Soborg

1992]. Noch 1987 wurde vom gleichen Autor bei Verlaufskontrollen über 2

bis 3 Jahre keine Besserung beobachtet [Triebig 1987, s. Daunderer 1994, III-

7.1, S. 11].

Der arbeitsmedizinische Gutachter, der sich an jene Vorschriften hält, kann

schon mangels diagnostischer Instrumente gar nicht in Schweregrade differenzieren,

orientiert sich oft an der angeblichen Reversibilität des Krankheitsver-

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laufs und korrigiert nach Vorlage die Informationen, die er vom Patienten erhält:

„Auch toxische Enzephalopathien stehen in engem zeitlichen Zusammenhang

mit der Lösungsmittelexposition, treten also in der Regel noch während

des Expositionszeitraumes auf. Es kann aber häufig beobachtet werden,

dass Frühsymptome wie Konzentrations- und Merkschwächen, Müdigkeit usw.

vom Patienten nicht bewusst wahrgenommen oder fehlgedeutet werden. Gelegentlich

trifft dies auch für die fortgeschrittenen Stadien zu. In diesen Fällen

wird von den Patienten angegeben, dass die Beschwerden erst nach Expositionsende

aufgetreten sind. Grundsätzlich spricht jedoch ein erstmaliges Auftreten

der Symptomatologie mit einer Latenz von mehreren Monaten oder gar

Jahren nach Expositionsende eindeutig gegen eine lösungsmittelbedingte Enzephalopathie

[Konietzko 1997]. Diese Passage steuert die Diagnose und

insbesondere die Ursachenzuweisung sehr bestimmend und basiert allein auf

Behauptungen, die schon in sich unlogisch sind, denn wie will der Gutachter

im Nachhinein Frühsymptome beobachtet haben.

Der Verlauf einer TE kann nur durch aufwendige Längsschnittstudien - Verlaufskontrollen

(s. o.) – erforscht werden. Soweit Längsschnittstudien existieren,

kommen sie zu anderen Ergebnissen. Obige Aussage ist apodiktisch und

korrigiert die Angaben des Patienten und dessen Arztes. So wird das Fehlurteil

rasch erreicht und die Statistik entlastet.

Das Interesse der BG’ n ist vordergründig die Entlastung der eigenen Kasse.

Die Betroffenen belasten dann die BfA als Frührentner.

Der Schaden ist erheblich größer. Erzwungene Debatten über solche abwegigen

Thesen verdrängen den wissenschaftlichen Diskurs. Ziel ist die Revision

des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes aus den 70er und 80er Jahren: zurück

in die 60er Jahre. Ein solche Revision ist schon einmal gelungen; liest

man die Bücher von Rachel Carson und Theron Randolf, hat man mehrere

déja vu Erlebnisse [Carson 1962, Randolf 1962].

ZELLULÄRE UND BIOCHEMISCHE MECHANISMEN:

Die Symptomvielfalt, die Betroffenheit der Nerven und des Immunsystems

sowie Kombinationswirkungen vieler Substanzen lässt sich aus der Molekülstruktur

und den zellulären Mechanismen erklären. Auch für das Verständnis

für Dauerschäden finden sich Ansätze.

Dass eine große Anzahl unterschiedlicher Stoffe - Alkohole, Aldehyde, Ketone,

Ester, Kohlenwasserstoffe unterschiedlicher Struktur und chlorierte Kohlenwasserstoffe

- ähnliche oder gar gleiche qualitative Wirkung haben, weist

auf gemeinsame, grundlegenden Mechanismen hin: Viele Erdgasbestandteile

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haben in hohen Konzentrationen oder ggf. unter Druck narkotisierende Wirkung

und geringe Konzentrationen erzeugen chronisch pränarkotische Symptome

(Parästhesien). Die Theorie der narkotisierenden Wirkung führt zu der

Funktion der Zellmembranen. Man erklärt sich die Narkose durch VOC aus

der Funktionsstörung der Zellmembranen, durch welche die Weitergabe etwa

von Schmerzimpulsen unterbrochen wird [Scholz 1994, Franks 1993]. Ganz

allgemein ist die Nervenleitung vom Funktionieren der Membranen abhängig.

Die Membranen enthalten in ihrer Mitte einen dünnen 'Fettfilm' [Rehner &

Daniel 1999, Buddecke 1994], in die sich fettlösliche (lipophile) Moleküle

einlagern können [Scholz 1994]. Lipophile Moleküle werden in jener wasserabstoßenden

(hydrophoben) Zone der Membranen zwischen den hydrophilen

Oberflächen außen und innen akkumuliert. Dadurch werden die Membranen

aufgeschwemmt und ihre separierende Wirkung sinkt in quantitativer und qualitativer

Hinsicht (Trennschärfe) [Slater et al. 1993]. Die körperfremden lipophilen

Moleküle werden also an der Stelle, an der sie unmittelbar zu Funktionsstörungen

führen, überproportional angereichert.

Sind die Moleküle klein und leicht flüchtig, wird diese Wirkung durch Abatmen

teilweise wieder aufgehoben. Je größer die Moleküle werden, desto dauerhafter

ist die Aufenthaltszeit in den Membranen. Bei den Kohlenwasserstoffen

(KW) scheinen Moleküle mit 6 - 8 Kohlenstoffatomen eine besonders

starke neurotoxische Wirkung zu entfalten: Benzol, Toluol, Ethylbenzol, Xylol

(BTEX), n-Hexan, Zyklohexan usw. Dies gilt in verstärktem Maße für halogenierte

Kohlenwasserstoffe [vgl. a. MAK-Liste]. Auf diese noch relativ

flüchtigen Verbindungen zielt die Methode der Entgiftung durch Sauna oder

Hyperthermie (Ganzkörperinfrarotbestrahlung) ab, die von der Umweltmedizin

praktiziert wird [Rea 1997, Meyn 1995, Runow 1994].

Die Lösung in jener lipophilen Schicht wirkt dampfdruckmindernd in Abhängigkeit

von Molekülgröße und -gestalt. Bevorzugt werden flache Moleküle

eingelagert. Optimale Größen sind 2- und 3-Ringsysteme wie PCBs, Dioxine,

Furane und kleinere PAHs [Scholz 1994]. Es ist einleuchtend, dass derartige

Dauergäste in geringen Konzentrationen die Wirkung der flüchtigen Lösungsmittel

verstärken können. Möglicherweise liegt hier auch der Schlüssel

zum Verständnis des Übergangs von reversiblen Beeinträchtigungen hin zu

irreversiblen Nervenschäden.

Membranen regeln den Stoffwechsel der Zelle mit ihrer Umgebung. Beispiele

sind: die Impulsweitergabe über Neurotransmitter, die Aktivierung von Zellen

des Immunsystems durch Antikörper oder Interleukine, die Expression von

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Enzymen, etwa Entgiftungsenzyme, und der Schutz vor dem Eindringen von

Zellgiften. Die zelltoxische Wirkung von Schwermetallionen wie Kupfer und

Chrom III oder anderen hydrophilen Schadstoffen wie z.B. Organophosphaten

steigt durch lipophile Stoffe deutlich [Witte 1995, 1996]. Hier liegt ein

Schlüssel zum Verständnis synergistischer Wirkschwellenmodulation.

Kuklinski berichtet über eine Reihe von Fällen – Altersspanne von 18 bis über

60 – bei denen schwere neurologische und immunologische Erkrankungen

auftraten, dadurch dass sich die mit Organophosphaten und Pyrethroiden belasteten

Personen einer Narkose unterzogen [Kuklinski 1998].

Viele neurotoxische Wirkungen basieren auf der Funktionsstörung der Ionenkanäle

in den Membranen – etwa DDT (Chloridchannels) und Pyrethroide

(K+-Channels). Solcher Transport von Ladung bildet die elektrischen Potentiale.

Diese pathologische Wirkung ist auch für VOC nachgewiesen [Fan 1992,

Lebel 1990].

Diese beiden Arbeiten zeigen auch einen Zusammenhang mit der ATPVersorgung

der Zellen. ATP ist die biochemische Form der Energiebereitstellung.

Es wird in den Mitochondrien erzeugt. Dies sind kleine Einheiten innerhalb

der Zelle. Sie verarbeiten Fettsäuren und Kohlenhydrate und Sauerstoff

(Ende der Atmungskette). Die Mitochondrien werden durch zwei Membranen

von der Zellflüssigkeit getrennt [Littarru 1994]. Hier eröffnet sich die Möglichkeit,

besser zu verstehen, warum einige Expositionen „verrückt“ (neuropsychologisches

Syndrom, Modulation der Impulsweitergabe) und andere

„fertig“ (CFS, fehlende Energie in der Zelle) machen. Der Zusammenhang

von Funktionsstörungen der Mitochondrien mit dem chronischen Müdigkeitssyndrom

(CFS) ist durch Forschung in den 90er Jahren gut gesichert [Bland

1999, Pall 2000].

Schadstoffe stören des weiteren die Informationsweitergabe. Die Zellen tragen

auf ihren Oberflächen Rezeptoren, die Informationen aufnehmen. Informationen

sind Hormone (Botenstoffe). Bei Nervenzellen heißen sie Neurotransmitter,

bei Zellen des Immunsystems Cytokine oder Antikörper (Immunglobuline).

Dies lässt verstehen, warum die Zellen des Immun- und Nervensystems so

anfällig gegenüber Umweltschadstoffen sind [Gustavson 1985, Scholz 1994].

Hormontests konnten Hypothalamusschäden nachweisen [Behan 1996]. Zu

den Hypothalamusfunktionen zählen der Schlafrhythmus, Wärme- und Wasserhaushalt,

Appetit. Klinisch gleiche Bilder fanden sich bei TE- und CFSPatienten.

Hier liegt die Chance, jene Bedingungen zu finden, die bei gleicher

Exposition zu unterschiedlichen Krankheitsbildern führen (Sekundäre Einflussgrößen).

Störungen in der Membranfunktion können durch Fehlinformation zur Inakti-

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vierung (mentale Langsamkeit) [Korpela 1989] oder Aktivierung (Allergien,

Autoimmunreaktionen) von Zellen führen. Autoimmunreaktion führen über

Myelinschäden oft zu chronischen Dauerschäden. Im Falle von Nervenzellen

kann die Impulsweitergabe unterbrochen (Narkose, Taubheit) oder auf Dauer

gestellt werden (verrückt werden). Auch können Hormone selbst (Wachstum,

Sexualfunktionen) oder Enzyme [Kyrklund 1988, 1990] – aktiviert oder blockiert

werden. So sind synergistische Effekte bekannt, die darauf basieren,

dass entgiftende Enzyme von anderen Schadstoffen blockiert werden [Witte

1995].

Schließlich finden sich über die zellulären Mechanismen auch die Erklärungsansätze

für die Dauerschäden. Der Sachverständigenbeirat nennt vor allem

oxidative Schäden durch Störung von Oxigenasen des Entgiftungssystems der

Phase I (CY2E1) [Hansson 1990, Mattia 1991]. Oxidativer Stress spielt bei

CFS eine dominante Rolle [Levine 1990], insbesondere deshalb, weil sich die

Toxifizierung der Atmungskette zum Selbstläufer entwickelt [Pall 2000].

Dauerschäden durch Autoimmunreaktionen – auch ein Selbstläufer – wurden

schon erwähnt. Das Golfkriegssyndrom wird von den Autoren durch eine dauerhafte

Blockade der Acetylcholinesterase (Abbau des Neutrotransmitters Acetylcholin

(ACh)) erklärt.

KRANKHEITSBILDER: NEUROPSYCHOLOGISCHE SYNDROME,

SBS, CFS, MCS

Die grundlegenden Mechanismen auf Zellebene, insbesondere bei den Steuersystemen

des Organismus (Nerven, Immunapparat, Endokrinum, [vgl. Rea

1992, Dörner 2000], lassen die Vielfalt der Symptome, die Synergismen und

auch die Überlagerung von primären und sekundären Effekten verstehen.

Krankheitsbilder, die als Umweltkrankheiten diskutiert werden, sind angesichts

der zellulären Mechanismen weit weniger ‚rätselhaft oder ‚unklar’, als

sie vielfach bezeichnet werden. Neuropsychologische Syndrome – bei vielen

Autoren hat sich TE noch nicht herumgesprochen -, Sick-Building-Syndrom

(SBS), Chronisch-Fatigue-Syndrom (CFS) und multiple chemische Sensitivität

(MCS) können vielfach besser verstanden werden als andere Erkrankungen,

die akzeptiert sind, wie z.B. MS, Parkinson .... Jene Krankheitsbilder erfahren

Ablehnung, weil sie eine so lange und von Patient zu Patient unterschiedliche

Symptomliste aufweisen. Manche Autoren sprechen dann von unklaren

Krankheitsbildern oder Krankheitsbildern unklarer Genese. Nach der

Veröffentlichung der Analyse des sog. Golfkriegs-Syndroms, eines aus der

Reihe der neuropsychologischen Syndrome, hätte dieses Kopfschütteln verstummen

müssen. Dort ist es gelungen durch sorgfältige Clusteranalyse der

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Symptome (Anzahl: 51) das Syndrom als Überlagerung von vier bekannten

Syndromen als Reaktion auf vier Stoffe (Insektenabwehr und Uniformimprägnierung)

und deren synergistisch verstärkte Wirkung zu identifizieren. Renommierte

Neurologen hatten vorher erklärt, sie könnten keine Übereinstimmung

mit bekannten neurotoxischen Reaktionen feststellen [Haley 1997a].

In einer Umweltkonferenz auf Einladung von Präsident Kennedy bemerkte T.

Randolph, dass in der ärztlichen Praxis die Innenraumbelastung im Verhältnis

8 : 1 wichtiger ist, als die Belastung der Außenluft [vgl. a. Randolph 1962]. 20

Jahre später war die chemische Analytik soweit, dass sie diese Prognose bestätigen

konnte [Ashford & Miller 1998, S.70, vgl. zum Indoor/Outdoor a. S.

12ff]. Bereits in den Anfängen der Umweltmedizin fiel der Einfluss von petrochemischen

Produkten auf. Bei einigen Patienten konnte Besserung oder gar

Heilung erreicht werden, indem von Gas- auf Elektroheizung umgestellt wurde

oder die im Haus integrierte Garage nicht mehr benutzt wurde [Randolph

1980, Ziem 1992, Rea 1990].

Die TE spiegelt in ihren Schweregraden, die Höhe und/oder Dauer der Belastung

wider. Dies in Addition der Symptome, die je nach speziellem Gemisch

und spezifischer Entgiftungsleistung hinzutreten können, ist eine belastbare

Basis andere, komplexere Umwelterkrankungen nachvollziehen zu können.

SICK-BUILDING-SYNDROM (SBS)

Die amerikanische Studie TEAM (Total Exposure Assessment Methodology

[Wallace 1987ab]) kommt zu dem Ergebnis, dass Lösungsmittel in Innenräumen

für das Entstehen des sogenannten Sick-Building-Syndroms (SBS) mitverantwortlich

zu machen sind [Ashford & Miller 1998, S. 178]. Die TEAM

zeigt starke synergistische Wirkungen in Gemischen. Krankmachende Effekte

werden durchgängig unterhalb der toxikologischen Wirkschwellen für die

Einzelsubstanzen festgestellt [a.a.O.]. Deshalb verbieten sich Einzelstoffbewertungen

[Ashford & Miller 1998, S. 68f, 178]. TEAM sammelte Innenraumwerte

aus ca. 1000 Haushalten und führte eigene Messungen mit Parallelbestimmungen

– Luft, persönlicher Passivsammler, Atemluftanalyse nach

Aufenthalt – durch.

Dass SBS unterschiedliche Krankheitsbilder abdeckt, liegt in der Natur der

Sache. Die Kombination von VOC mit Holz- und Textilschutzmitteln sowie

Pestiziden – etwa gegen Insekten oder Schimmel – lässt prinzipiell jede denkbare

Organschädigung zu [vgl. dazu Rea 1994].

SBS ist dennoch durch Karenz und Provokation diagnostizierbar. Diese Diag-

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nose ist genauer als ein – meist verspätetes – Biomonitoring. Als Ursache ergibt

sich dadurch „nur“ ein bestimmter Aufenthaltsraum, aber die notwenige

Dauerkarenz zur Verhinderung der Steigerung des Schweregrades ist damit

detektierbar. Über NSS (s. o.) oder andere differenzierte Umweltfragebögen

(Beispiel: [Rea 1997, S. 2061-2088] kommt der behandelnde Arzt anschließend

diagnostisch weiter.

Eine Konstante ist das in Innenräumen immer präsente Wirkungsspektrum der

VOC oder anders ausgedrückt das Krankheitsbild der TE. VOC sind ubiquitär

und mengenmäßig dominant. TE und toxische PNP sind integraler Bestandteil

des SBS. Die zentrale Verknüpfung von VOC und SBS ist Arbeitsergebnis der

Umweltforschung der amerikanischen Umweltbehörde EPA [TEAM-Studie, s.

o., Wallace 1987b] und des amerikanischen Instituts für Arbeitssicherheit und

Gesundheit, National Institut for Occupational Safety and Health (NIOSH).

Dies ist anerkannter wissenschaftlicher Erkenntnisstand der internationalen

Forschung [NRC 1992].

Vorgabe für die Tests von Mølhave (Probantenversuche) war die Definition

des 'Sick-Building-Syndroms' durch die WHO [WHO 1982]: Reizung von

Augen, Nase und Rachen, trockene Schleimhaut und Haut, Rötungen, Müdigkeit,

Kopfschmerzen, Infektion der Luftwege, Husten, Heiserkeit, pfeifender

Atem, Hyperaktivität, Übelkeit, Verwirrtheit. Es zeigten sich signifikante Reaktionen

auf 5 wie 25 mg/m3 mit strenger Dosisabhängigkeit bei Schleimhautreaktionen

[Mølhave 1986, 1987]. Für beide Expositionen ergab sich ein

Nachlassen der Gedächtnisleistung. Woraus später eine subakute Wirkschwelle

von 3000 µg/m³ extrapoliert und eine chronische von 200 µg/m³ hergeleitet

wurde [zu Richtwerten vgl. Merz 2003]. Die Anschlussstudien haben dies

wiederholt und medizinisch umfassend bestätigt im Hinblick auf Leistungsminderung

des zentralen Nervensystems [Otto et al 1992], der sensorischen

Nerven [Hundell et al 1992] und entzündlicher Prozesse [Koren et al 1992].

CHRONISCHES FATIGUE SYNDROM (CFS)

Eine toxische Enzephalopathie kann generell zu CFS führen. Chronische Müdigkeit

ist integraler Bestandteil der TE. Es kommt vor, dass bei gleicher Belastung

der eine Patient schwerpunktmäßig an mentalen Störungen und der

andere an Leistungsdefiziten leidet.

Schottische Neurologen haben Anfang der 90er Jahre gezeigt, dass OPexponierte

Schäfer (OP = Organophosphate) mit identischen klinischpathologischen

Werten von vier Hormonen, die der Hypothalamus steuert,

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teilweise ein für OP bekanntes neuropsychologische Syndrom und teilweise

CFS entwickelten. Die Schwerpunktsetzung der Symptomatik wird offensichtlich

durch sekundäre Einflüsse, bislang unbekannten Charakters, festgelegt

[Behan 1996].

Die CFS-Forschung kann zeigen, dass CFS durch viele Ursachen erzeugt werden

kann: Chemikalien, Allergien, hartnäckige Infektion und Stress.

Einige Mechanismen sind aufgeklärt: Soweit die genannten Ursachen einen

oxidativen Stress bestimmter Qualität und Quantität erzeugen, wird die Atmungskette

durch Funktionsstörungen der Mitochondrien in ihrer Leistung

gemindert und die Energiezufuhr der Zelle (ATP, s. o.) reduziert. Dieser Prozess

kann sich als Selbstläufer – feedforward-cyclechronifizieren [Bland

1999, Pall 2000]. Erinnert sei an die besondere Sensibilität der cerebralen Zellen

gegenüber Sauerstoff(/Energie)mangel.

MULTIPLE CHEMISCHE SENSITIVITÄT (MCS)

Ein Biomonitoring bei 72 chemisch sensitiven Patienten am Environmental

Health Center (EHC), Dallas, auf Benzininhaltstoffe ergab eine signifikant

höhere Blutbelastung gegenüber dem amerikanischen Durchschnitt. Bezüglich

der Symptome war bei diesen 72 Patienten die neurologische Symptomatik

mit 94% dominant (gefolgt von Atemwegsbeschwerden mit 36%) [Pan 1988].

1987 erkrankten 124 von ca. 2000 Mitarbeitern der amerikanischen Umweltbehörde

EPA nach Verlegung von 27 000 m² neuem Teppichboden [Hirzy &

Morison 1989ab] an Symptomen der Schleimhautreizung und ZNS-Störungen.

Zusätzlich entwickelten die betroffenen Mitarbeiter erhöhte Empfindlichkeiten

gegenüber anderen Substanzen, wie Parfüm, Rauch oder Autoabgase. Diagnose:

MCS. Diese „nationale Ereignis“ hat sicher dazu beigetragen, dass MCS

von der amerikanischen Arbeitsmedizin [Cullen 1987], seinen Gerichten und

anderen Behörden Ende der 80er Jahre anerkannt wurde.

Als Hauptschuldiger wurde ein unauffälliger Kohlenwasserstoff ohne aggressive

Funktionsgruppen ,4-Phenylcyclohexen (4-PC), aus dem Kleber des

Teppichbodens identifiziert. Er gehört zu den kinetisch langsameren SVOC

(Semi Volatile Organic Compounds). Als Zweiringmolekül stört es wahrscheinlich

die Membranfunktionen effektiver als die kleineren VOCs. Die

Luftbelastung betrug 5 bis 15 ppb (= 33 bis 99 µg/m³).

In einem doppelblind ausgeführten Provokationstest mit 50 MCS-Patienten

wurden diese Erdgas, Alkohol, Chlor, Formaldehyd (je 0,1 ppm) ,Phenol (0,02

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ppm) und einem Pestizid (Dinitrophenol, 0,003 ppm), sowie drei Placebos

ausgesetzt. 25% der Patienten reagierten auf mindestens eine der Substanzen,

8% auf eines der Placebos. Damit ergab sich eine statistische Signifikanz mit

einer Irrtumswahrscheinlichkeit von < 1 Promill (p < 0.001) [Rea 1988]. Aus

diesem Informationsmaterial schließen die Autoren des Massachusetts Institute

of Technology (MIT), dass Lösungsmittelgemische in niedrigen Konzentrationen

zur chemischen Sensitivität führen können [Ashford 1999].

Zwei Gruppen mit TE-2A und TE-2B wurden in einer Studie mit Toluol und

Butylacetat im Milligrammbereich provoziert. Geruch, Schleimhautreizungen

und Befindlichkeit wurden protokolliert. Beide TE-Gruppen zeigten sofortige

Verärgerung und Müdigkeit, während die Kontrollgruppe Verärgerung und

Geruchsintensität getrennt bewertet. Die Autoren schließen daraus, dass MCS

von anderen Reaktionen des sich belästigt Fühlens unterscheidbar und damit

objektivierbar ist [Ǿrbǽk et al. 1998]

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Im oberen Bereich der heute üblichen Belastungen mit organischen Stoffen in

der (Innerraum)Luft können Menschen dauerhaft erkranken. Dies zeigt die

Epidemiologie, die direkte Humantoxikologie in Verbindung mit der allgemeinen

Toxikologie. Das zentrale Krankheitsbild der TE ist international verbindlich

durch die WHO definiert. Der Krankheitsverlauf ist gut dokumentiert.

Seit 1997 ist sie als Berufskrankheit anerkannt (BK-Nr. 1317). Trotz Symptomvielfalt

kann die neurotoxische Erkrankung, unterschieden von anderen

Ursachen, diagnostiziert werden. Eine entsprechende Diagnostik steht seit den

80er Jahren zur Verfügung: die psychometrischen Testbatterien der neuropsychologischen

Toxikologie.

Diese Erscheinungen können zudem aus den Stoffeigenschaften und deren

biochemischen wie zellulären Mechanismen erklärt werden. Auch für synergistische

Effekte und Dauerschäden gibt es basale Erklärungen im Ansatz.

Für die primäre Ursachenerklärung gibt es demnach keine wissenschaftlichen

Defizite. Zur weiteren Verbesserung der Diagnostik ist eine muntere und vorurteilsfreie

Fachdiskussion wünschenswert. Der wissenschaftliche Diskurs

sollte sich folgenden Themen widmen: Modulation des Wirkcharakters durch

sekundäre Effekte, Verbesserung der Früherkennung insbesondere im Bereich

der Persönlichkeitsveränderung, der Suche nach spezifischen Symptommustern,

die bei bestimmten Mischungen auftreten und der Wirkschwellenmodulation

durch Synergismen, sowie verschiedene Intoxikationspfade und Entgif-

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tungskapazitäten. Nur so kann die Prävention und die Therapie verbessert

werden.

Tatsächlich finden aber erzwungene Debatten über abwegige Thesen statt.

Erkennbares Ziel ist die Revision des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes.

Ein solche Revision ist schon einmal – oder öfters - gelungen: schon die Lektüre

aus den 60er Jahren enthält Belege [Carson 1962, Randolf 1962] für

Kombinationswirkungen, Ausschöpfung der Entgiftungskapazitäten und –

toleranzen, also Wirkschwellenmodulation und Überbelastung durch Summation

im Niedrigdosisbereich. Die wissenschaftliche Forschung wurde erkennbar

unterbrochen.

Trotz dieser Fülle des Materials und seiner Eindeutigkeit hat es keinen allgemeinen

Sprung des Denkens in der Praxis gegeben. Dringlich ist die allgemeine

Einführung der psychometrischen Testbatterien als diagnostischer Standard

in die Praxis. Diskussionen über Ursachen können so auf die wirklich komplexen

Fälle reduziert werden.

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VON TINO MERZ

21. November 2003