Medizinisches Labor Bremen Haferwende 12

Dr. med. J.-W. Wittke D - 28357 Bremen

Dr. med. A. Gerritzen Fon: +49 (0) 4 21 20 72-0

Dr. med. H. D. Köster Fax: +49 (0) 4 21 20 72-167

Prof. Dr. med. W. N. Kühn-Velten E-Mail: Info@mlhb.de

PD Dr. med. K. Klingler Internet: www.mlhb.de

Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Biochemie; Umweltmedizin

Name:
Vorname:
Geb. Datum:		-		-
	Tag		Monat		Jahr
Straße:
Ort:
	PLZ

Bitte gewünschte Untersuchung ý und Abrechnungsart ý ankreuzen !

Kaugummitest*

	Speichel			Speichel
	I	II		I	II
Quecksilber^1)		¨	Eisen^1)		¨
Hg	¨	¨	Fe	¨	¨
Silber^1)		¨	Titan^1)		¨
Ag	¨	¨	Ti	¨	¨
Zinn^1)		¨	Chrom^1)		¨
Sn	¨	¨	Cr	¨	¨
Kupfer^1)		¨	Nickel^1)		¨
Cu	¨	¨	Ni	¨	¨
Palladium^2)		¨	Aluminium^1)		¨
Pd	¨	¨	Al	¨	¨
Indium^2)		¨	Bisphenol A^3)		¨
In	¨	¨		¨	¨
Gallium^2)		¨	Methylmethacrylat^3)		¨
Ga	¨	¨		¨	¨
Platin^2)		¨	Multielementanalyse (MEA)^2)		¨
Pt	¨	¨	(Ag, Au, Bi, Cd, Co, Cu, Ga, In, Mo, Pb, Pd, Pt, Sb, Sn, Tl, Zn)	¨	¨
Gold^1)		¨
Au	¨	¨

Porto/Versand-Kosten

Abrechnungsart und Preise ( € ) pro ý Analyse (wird nur 1x berechnet)

¨ Kassenpatient 1) 14,85 2) 59,40 3) 52,46 € 5,--

¨ Privatpatient 1) 24,30 2) 97,19 3) 60,33 € 5,--

Kostenübernahmeerklärung: Ich beauftrage Sie, die oben angekreuzte(n) ý Untersuchung(en) durchzuführen und erkläre mich bereit, die angegebenen Kosten zu übernehmen.

Ort Datum Unterschrift

Bitte Absender-Stempel nicht vergessen !

* s. Rückseite: Ausführung u. erweiterte Multielementanalysen

Medizinisches Labor Bremen Haferwende 12

Dr. med. J.-W. Wittke D - 28357 Bremen

Dr. med. A. Gerritzen Fon: +49 (0) 4 21 20 72-0

Dr. med. H. D. Köster Fax: +49 (0) 4 21 20 72-167

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	Speichel			Speichel
	I	II		I	II
Quecksilber^1)		¨	Eisen^1)		¨
Hg	¨	¨	Fe	¨	¨
Silber^1)		¨	Titan^1)		¨
Ag	¨	¨	Ti	¨	¨
Zinn^1)		¨	Chrom^1)		¨
Sn	¨	¨	Cr	¨	¨
Kupfer^1)		¨	Nickel^1)		¨
Cu	¨	¨	Ni	¨	¨
Palladium^2)		¨	Aluminium^1)		¨
Pd	¨	¨	Al	¨	¨
Indium^2)		¨	Bisphenol A^3)		¨
In	¨	¨		¨	¨
Gallium^2)		¨	Methylmethacrylat^3)		¨
Ga	¨	¨		¨	¨
Platin^2)		¨	Multielementanalyse (MEA)^2)		¨
Pt	¨	¨	(Ag, Au, Bi, Cd, Co, Cu, Ga, In, Mo, Pb, Pd, Pt, Sb, Sn, Tl, Zn)	¨	¨
Gold^1)		¨
Au	¨	¨

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Abrechnungsart und Preise ( € ) pro ý Analyse (wird nur 1x berechnet)

¨ Kassenpatient 1) 14,85 2) 59,40 3) 52,46 € 5,--

¨ Privatpatient 1) 24,30 2) 97,19 3) 60,33 € 5,--

Kostenübernahmeerklärung: Ich beauftrage Sie, die oben angekreuzte(n) ý Untersuchung(en) durchzuführen und erkläre mich bereit, die angegebenen Kosten zu übernehmen.

Ort Datum Unterschrift

Bitte Absender-Stempel nicht vergessen !

* s. Rückseite: Ausführung u. erweiterte Multielementanalysen Arztstempel

Kaugummitest

Zur Erkennung eines Abriebs aus Amalgamfüllungen und anderem Zahnersatz

a) Ausführung

Zwei Stunden vorher nichts essen, nur trinken lassen.

1. 5 ml Speichel in Röhrchen „I“ sammeln.

2. 5-10 Minuten zuckerfreies Kaugummi auf dem Zahnersatz intensiv kauen.

Während dieser Zeit den Speichel in Röhrchen „II“ sammeln.

3. Speichel I + II auf Quecksilber, Zinn oder andere Problemstoffe untersuchen lassen.

b) Erweiterte Multielement-Analysen im Speichel bei verschiedenem Zahnersatz

Anforderungen

1. nur Amalgam-Füllungen MEA + Hg

(Sb, In, Pd in MEA enthalten)

2. nur Kronen MEA + Ti, Ni, Fe

3. Amalgam-Füllungen + Kronen MEA + Hg, Ti, Ni, Fe

4. Wurzelfüllungen MEA + Hg

(Bi, Cd in MEA enthalten)

5. Prothesen MEA + Cr, Ni, Ti, Al

Kunststoff + Halterung Bisphenol A, Methylmethacrylat

6. Implantate MEA + Cr, Ni, Ti, Al

(Stifte, Schrauben, Platten)

Literatur

Daunderer, M.: Amalgam vergiftet den Speichel

Forum des Praktischen und Allgemein-Arztes (1990), Nr. 1

Hartmann, R.: Metalldatenbank

Kaugummitest

Zur Erkennung eines Abriebs aus Amalgamfüllungen und anderem Zahnersatz

a) Ausführung

Zwei Stunden vorher nichts essen, nur trinken lassen.

4. 5 ml Speichel in Röhrchen „I“ sammeln.

5. 5-10 Minuten zuckerfreies Kaugummi auf dem Zahnersatz intensiv kauen.

Während dieser Zeit den Speichel in Röhrchen „II“ sammeln.

6. Speichel I + II auf Quecksilber, Zinn oder andere Problemstoffe untersuchen lassen.

b) Erweiterte Multielement-Analysen im Speichel bei verschiedenem Zahnersatz

Anforderungen

7. nur Amalgam-Füllungen MEA + Hg

(Sb, In, Pd in MEA enthalten)

8. nur Kronen MEA + Ti, Ni, Fe

9. Amalgam-Füllungen + Kronen MEA + Hg, Ti, Ni, Fe

10. Wurzelfüllungen MEA + Hg

(Bi, Cd in MEA enthalten)

11. Prothesen MEA + Cr, Ni, Ti, Al

Kunststoff + Halterung Bisphenol A, Methylmethacrylat

12. Implantate MEA + Cr, Ni, Ti, Al

(Stifte, Schrauben, Platten)

Literatur

Daunderer, M.: Amalgam vergiftet den Speichel

Forum des Praktischen und Allgemein-Arztes (1990), Nr. 1

Hartmann, R.: Metalldatenbank