Entzugsbehandlung Alkoholabhängiger

H.Hippius M. Ortner E.Rüther (Hrsg.)

Angst - Depression -

Schmerz

und ihre Behandlung

in der ärztlichen Praxis

Mit Beiträgen von

V. Beck E. Bönisch M. Daunderer P. Götze R.Grohmann H.Hippius W.Kissling R. Kocher W. Maier 1. Melier B. Pflug E.Rüther M.Schmauss R.Wörz

Mit 3 Abbildungen und 23 Tabellen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo

Beim Alkoholentzug unterscheiden wir die Phase der Entgiftung, die etwa 10 Tage dauert und die der Entwöhnung, die 9 Monate bis 2 Jahre beträgt.

In Abb. l werden die verschiedenen Trinkertypen nach Jellinek, ihre Diagnostik, das klinische Bild und die Therapie dargestellt. Nur etwa 15% der Alkohol- bzw. Sedativaabhän-gigen entwickeln nach dem Absetzen ihrer Droge ein Entzugsdelir und/oder einen Ent-zugskrampf. Bei einer reinen Alkoholabhängigkeit kann man zum Zeitpunkt eines noch bestehenden, nachgewiesenen Alkoholspiegels im Alkoholtest durch die einmalige intramuskuläre Injektion von 2mg Physostig-minsalizylat ein Entzugsdelir verhindern. Ein Entzugskrampf läßt sich bei entsprechender Anamnese (bei etwa 5% der Patienten) durch die l- bis 3malige frühestmögliche Injektion von Phenytoin unmittelbar nach dem ersten negativen Alkotest beginnend, in Intervallen von 12h wiederholt, verhindern. Ein Alkohol- oder Schlafmittelentzugsdelir muß mit Clomethiazol-Infusjonen auf einer Intensivstation behandelt werden. Die Definition eines Entzugsdelirs umfaßt die Trias der Symptome: Desorientiertheit, Halluzinationen, Tremor.

Alle übrigen Symptome wie Unruhezustände, Schweißausbrüche, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Durchfall, Erbrechen, Durst u.a. werden als Prädelir bezeichnet. Die orale Behandlung des Delirs oder Prädelirs mit Clomethiazol, Benzodiazepinen oder Barbi-turaten ist riskant und sollte spätestens 10 Tage nach Einsetzen der Entzugserscheinungen beendet sein. Sollte eine längere Einnahme der Psychopharmaka erfolgen, ist zu

berücksichtigen, daß mit geringen Alkoholmengen starke Rauschzustände erreicht werden können. Diese Patienten drängen nach der Alkoholentgiftung ihre Hausärzte zu einem unbegrenzten Verschreiben des Psychopharmakons. Bei dem Versuch, diese Medikamente abzusetzen, tritt schon nach wenigen Wochen ebenfalls ein Prädelir oder sogar ein Delir auf. Pirazetam, Carbamaze-pin oral oder Butyrophenon waren bei Doppelblindstudien nicht effektiver als Placebos. Da Polytoxikomane außerordentlich stark suggestibel sind, werden immer neue Präparate für die Behandlung des Prädelirs empfohlen, welche auch von manchen Patienten als sehr wohltuend empfunden werden. Der Arzt benötigt jedoch für Patienten, die unter heftigen, jedoch nicht deliranten Entzugserscheinungen leiden, ein Medikament, das den Patienten ruhigstellt, ohne gefährliche Nebenwirkungen bei einem möglichen Rückfall mit Alkohol und ohne ein Abhängigkeitspotential zu haben. Hier hat sich bei uns seit 1972 in über 20 000 Fällen Doxepin als Aponal 50 bewährt. Die kleine Lacktablette mit Bruchrille kann von dem Entzugspatienten mit oft extrem trockenen Mund, Schluckstörungen und Brechreiz leicht geschluckt werden. Die Dosierung beträgt 3 x Vi bis 3x1 Tablette pro Tag. Dieses trizyklische Antidepressivum hat bei hoher initialer Dosierung als Begleitwirkung einen schlaf anstoßenden Effekt, der etwa nach 10 Tagen nicht mehr auftritt. Patienten, die weitere Effekte erwartet haben, setzen Doxepin dann enttäuscht ab, sodaß keine Gefahr der Entwicklung einer Doxe-pin-Abhängigkeit besteht. Andere Patienten

2 Gruppen innerhalb des Trinkertyps:

Symptome:

reine Alkohol-abhängig-	zusätzlich abhängig von Antiepileptika (Barbituraten,			Gamma-GT <300		Gamma-GT >300
	Benzo-
	diazepinen,
	Clomethiazol)
1					i
			'
U		r ^	1
					Delir (10%)
Prädelir	Entzugs-				„Leber-Typ"
(80%)	krampf(10%)				Trias: Desorientiertheit,
Tremor	„ZNS-Typ"				Halluzinationen,
					Tremor

lernen mit Einsetzen der Entwöhnungsbehandlung die Medikation spätestens nach 6 Wochen abzusetzen. Manisch-depressive Patienten mit Alkoholabhängigkeit erhalten zusätzlich Lithium.

(Literatur beim Verfasser)

Diskussion

Beck: Nach welchen Kriterien beurteilen Sie den Einsatz eines bestimmten Antidepressi-vums im Alkoholentzug? Spielt hier die psy-chomotorische Wirkung - also der primär dämpfende oder antriebssteigernde Effekt eine Rolle?

Daunderer: Vom Patienten werden natürlich die Antidepressiva bevorzugt, die einen deutlichen und schnellen Wirkungseintritt in Richtung Ruhigstellung haben. Doxepin hat sich in meiner Praxis für den Patienten als ein gut steuerbares Antidepressivum mit einem schnellen und deutlichen Dämpfungseffekt erwiesen. Darüber hinaus hat sich in meiner Praxis das Doxepin über lange Jahre hinweg als die Substanz herauskristallisiert, von der wir keinerlei Abhängigkeitsentwicklung feststellen konnten.

Rüther: Gibt es Doppelblindstudien, die diese Aussagen belegen?

Daunderer: Ich selbst habe bei prädeliranten Patienten eine placebokontroliierte Doppelblindstudie durchgeführt. Während in der

Placebogruppe nur 25% der Patienten erfolgreich behandelt werden konnten, lag die Erfolgsquote in der Doxepingruppe bei 80% (M.Daunderer, Toxikologische Enzyklopädie, Teil 2, Klinische Toxikologie 1980). Ein weiteres wichtiges Ergebnis dieser Studie war, daß in der Doxepingruppe kein höheres Risiko bezüglich eines Entzugskrampfes beobachtet werden konnte; die Anzahl der krampfenden Patienten unter Doxepin war nicht höher als diejenigen unter Placebo.

SchiiKHiss: Sie empfehlen zur Therapie des Prädelirs mit Doxepin ein trizyklisches Anti-depressivum, das ausgeprägte anticholinerge Eigenschaften hat. Besteht hier nicht die Gefahr, daß Sie die Entwicklung eines Delirs praktisch induzieren?

Daunderer: Das Delir wird dadurch verhindert, daß wir allen Patienten zum Zeitpunkt der maximalen Intoxikation, d.h. wenn der Alkoholtest noch positiv ist, bei der die von Ihnen genannten anticholinergen Symptome vorliegen, Physostigminsalizylat intramuskulär verabreichen. Das ist die Voraussetzung

für eine ambulante Entgiftung. Wenn Sie befürchten, daß der Patient ein Delir entwickelt, müssen Sie ihn rechtzeitig in die Klinik einweisen. Durch die rechtzeitige Injektion von Physostigmin können Sie jedoch die Entwicklung eines Delirs verhindern. Wenn Sie nun durch die Physostigmin-Injektion das Klientel der möglichen deliranten Patienten ausgesondert haben, bleiben nur noch die Patienten übrig, die eine prädelirante Symptomatik bieten. Bei diesen Patienten verstärkt Doxepin natürlich die anticholinerge Symptomatik, allerdings nicht in der Weise, daß der Patient darunter leidet. Die Ausprägung dieser anticholinergen Nebenwirkungen ist natürlich auch von der eingesetzten Dosis abhängig. Wir haben früher wesentlich höhere Dosen, bis maximal 300 mg/ Tag, gegeben, und dann waren die anticholinergen Nebenwirkungen für den Patienten sehr störend, auch was die tachykarde Symptomatik anbetrifft. Heute setze ich viel geringere Dosen bis maximal 150 mg Doxepin ein.

Rüther: Gibt es eine Studie, die Doxepin gegenüber anderen Antidepressiva vergleicht und in der wissenschaftlich belegt ist, daß Doxepin das einzige Antidepressivum ist, das man in dieser Indikation einsetzen kann?

Daunderer: Nein.

Wörz: Sie haben die intravenöse Applikation von Clomethiazol beim eingetretenen Delir empfohlen. Meines Erachtens impliziert dieses Vorgehen doch erhebliche Risiken der Atemdepression bzw. des Atemstillstands. Ich habe Anfang der 70er Jahre selbst erlebt, daß einige Patienten nach intravenöser Verabreichung von Clomethiazol reanimimert werden mußten und seitdem generell empfohlen, Clomethiazol nur eine befristete Zeit oral zu verabreichen.

Daunderer: Clomethiazol oral können Sie m. E. nur beim Prädelir einsetzen. Im Delir (s. meine Definition S. 86) nur mit oraler Medikation zu arbeiten, bedeutet für einen Patienten ein hohes Risiko, denn Sie haben im Delir im Vordergrund stehend, den Volumenmangel, den Wasserverlust, den Elektrolytverlust wie den Magnesiummangel und den Kaliummangel. Wenn ein Delir besteht, muß der Patient einen venösen Zugang haben, müssen diese Mangelzustände behoben werden. Sie müssen beim chronischen Alkoholiker auch die vorbestehende Kardiomyo-pathie und die Neigung zu Herzrhythmusstörungen mit einkalkulieren. Diese Patienten gehören in die Intensivstation und müssen am Monitor überwacht werden. Unter diesen Voraussetzungen ist die Clomethiazol-Infusionstherapie ein geringes Risiko.

Wörz: Das sind Forderungen, die nicht realisierbar sind. Es ist zumindest außerhalb der Großstädte einfach nicht möglich, Hunderte von deliranten Patienten in Intensivstationen zu versorgen.

Hippius: Bei uns ist die Situation so, daß wir durchaus auch manifeste Delire mit Clomethiazol oral behandeln und Flüssigkeit sowie Elektrolyte substituieren. Erst wenn der Verlauf des Delirs zu einer parenteralen Gabe von Clomethiazol zwingt, verlegen wir den Patienten auf die Intensivstation. Wir führen schon seit einigen Jahren keine intravenöse Applikation von Clomethiazol mehr durch.

Rüther: Ich möchte der Forderung von Herrn Daunderer widersprechen, daß jedes Volldelir auf einer Intensivstation behandelt werden muß. Ich halte diese Forderung ebenfalls für nicht realisierbar.

Götze: Wir behandeln auch in Hamburg die Delire - so wie Sie, Herr Daunderer sie beschrieben haben - ebenfalls in der Psychiatrie mit Clomethiazol, aber oral. Wir verlegen nur die Patienten auf die Intensivstation, bei denen wir wissen, oder bei denen es zu vermuten ist, daß eine kardiale oder pulmo-nale Schädigung vorliegt, oder ältere Patienten, bei denen wir eine unklare Vorgeschichte haben, wo auch zerebral, z. B. durch einen vorangegangenen Sturz, eine Komplikation vorliegen könnte. Diese Vorgehensweise halte ich für praktikabel und empfehlenswert.

Hippius: Wenn ein Patient völlig desorientiert ist, u.U. auch vegetative Irritationssymptome hat und im Nachhinein eine komplette mnestische Lücke für diese 2-3 Tage, in denen er dieses psychopathologische Vollbild eines Delirs geboten hat, vorliegt, und er alle 4 h per os Clomethiazol erhalten hat, liegt dann bei diesem Patienten Ihrer Meinung nach ein Prädelir oder ein Delir vor?

Daunderer: Die Grenze vom Prädelir zum Delir ist fließend. Ich würde sagen, wenn Sie den Patienten oral mit Clomethiazol behandeln konnten, war das mit Sicherheit kein Delir, sondern ein Prädelir.

Hippius: Dem würde ich widersprechen, weil psychiatrisch das Delir ein an der psychopathologischen Symptomatik orientierter Begriff ist und eine Symptomatik mit völliger Desorientiertheit, motorischer Unruhe und totaler mnestischer Lücke aus meiner Sicht als Delir zu bezeichnen ist. Auch Ihrer Meinung, daß ein Delir nicht mehr oral mit Clomethiazol behandelt werden soll, kann ich nicht zustimmen. Die meisten unserer Patienten mit Delirien werden bei uns peroral mit Clomethiazol behandelt, und ich teile nicht Ihre Meinung, daß man bei diesen Patienten dann von einem Prädelir sprechen müßte. Wenn allerdings eine parenterale Anwendung von Clomethiazol notwendig ist, dann gehört der Patient sicherlich auf die Intensivstation, darin stimme ich mit Ihnen völlig überein.

Rüther: Ich behandle meine Patienten, die ein Delir entwickeln, ebenfalls vorerst peroral mit Clomethiazol und zwar in 4stündli-chen Intervallen. Die Empfehlung von Herrn Daunderer, nun 1'/zstündlich Clomethiazol oral zu verabreichen, kann ich nicht mittragen. Im Gegenteil, wenn der Patient 2stünd-lich Clomethiazol benötigt, ist das für mich ein Signal für eine intravenöse Behandlung, und dann geben wir den Patienten in die Intensivstation.

Daunderer: Bei der oralen Gabe von Clomethiazol beträgt die Halbwertszeit 4 Stunden, d.h. daß Sie bei dieser geringen Dosis nur etwa eine halbe Stunde lang effiziente Spiegel erreichen. Danach klingt die sedierende Wirkung wieder ab.

Darüber hinaus kenne ich keine Entzugsdelirien, die nicht noch irgendwelche substitutionsbedürftigen Nebenbefunde hatten, wie z.B. der erhöhte Flüssigkeitsbedarf durch starkes Schwitzen oder der Elektrolytmangel, so daß ich auch aus diesem Grunde eine parenterale Gabe von Clomethiazol empfehlen würde.

Hippius: Das ist völlig richtig, aber diese parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution oder auch eine Antibiotikagabe,

wenn der Patient .erhöhte Temperaturen hat, ist meiner Meinung nach auf jeder Allgemeinabteilung bzw. psychiatrischen Abteilung durchzuführen, und es ist nicht unbedingt notwendig, den Patienten auf die Intensivstation zu verlegen.

Ruinen Würden Sie einem Praktiker empfehlen, ein Prädelir ambulant oral zu behandeln?

Daunderer: Die Voraussetzung hierfür ist, daß der Praktiker die Phasen des AlkohoIentzuges einmal kennengelernt und eine gewisse Erfahrung in der Behandlung des Prä-delirs gesammelt hat. Wenn sich der niedergelassene Arzt für eine ambulante Behandlung entschieden hat, ist eine engmaschige Überwachung des Patienten unabdinglich. Auf jeden Fall muß die Möglichkeit gegeben sein, den Patienten beim Auftreten von Komplikationen umgehend in die Klinik einweisen zu können.

Kissling: Sie empfehlen, daß ein Prädelir auf keinen Fall mit Clomethiazol behandelt werden sollte. Ist es nicht so, daß man durch dieses Einsparen von Clomethiazol einen vermeidbaren Prozentsatz von Patienten vom Prädelir dann ins Delir befördert, nur um das Risiko einer möglichen Suchtgefährdung zu vermeiden?

Daunderer: Da gehen Sie von der Meinung aus, daß Clomethiazol ein Delir verhindern könnte. Clomethiazol hat im Prädelir den gleichen Effekt wie Doxepin. Es sediert den Patienten, hat aber mit Sicherheit keinen de-lirverhindernden Effekt, sondern das bestehende Prädelir oder Delir wird vom Patienten besser ertragen, weil seine Erregung gedämpft wird. Auch kürzt das Clomethiazol das Delir nicht ab, sondern das Delir dauert 5 Tage, ob Sie Clomethiazol geben oder nicht. Das Delir bleibt in seiner Länge immer gleich. Wenn steh dann ein weiteres Delir anschließt, liegt mit Sicherheit eine Poly-toxikomanie vor. Es gibt ja die sog. protra-

hiert verlaufenden Delire. Bei diesen Patienten liegt meistens noch eine Benzodiazepin-Abhangigkeit vor, und wenn dann das Benzodiazepin mit abgesetzt wird, kann nach Ablauf des 5. Tages ein Benzodiazepin-Ent-zugsdelir zusätzlich auftreten. Ist der Patient barbituratabhängig, kann es zu einem zusätzlichen Delir 8-10 Tage nach Absetzen des Barbiturates kommen.

Man kann also nicht behaupten, daß Clomethiazol einen deh'rprotektiven oder einen delirabkürzenden Effekt hätte.

Ruf her: Ich bin im Gegensatz zu Ihnen, Herr Daunderer, schon der Meinung, daß man mit Clomethiazol die Dauer eines Delirs abkürzen kann. Dieser Dissens liegt jedoch wahrscheinlich darin, daß Sie einen anderen Deh'rbegriff haben als wir und Sie nur sehr schwerwiegende Verläufe als Delir betrachten.

Hippius: Meines Erachtens muß ein Delir nicht unbedingt 5 Tage dauern, es kann auch nur 24 h anhalten.

Schmauss: Würden Sie dem Praktiker raten, Physostigmin in der Praxis zu injizieren ?

Daunderer: Wenn der niedergelassene Praktiker entsprechende Erfahrungen gesammelt hat, ja. Allerdings gehören hierzu sicherlich eine sorgfältige Aus- und Weiterbildung und auch Informationen darüber, wann Physostigmin und Clomethiazol indiziert sind. Wichtig ist, daß beim Alkoholentzug der Alkoholtest durchgeführt wird, denn sonst besteht die Gefahr, daß Barbiturat- oder Benzodiazepin-Entzugsdelirien ebenso behandelt werden, wie ein Alkoholentzugsdelir, und das ist sicher falsch.

Ruthen Wenn der AJkoholtest negativ ausfällt, haben Sie zur Vermeidung eines Entzugskrampfes die intravenöse Gabe von Phe-nytoin empfohlen. Warum geben Sie nicht Phenobarbital?

Daunderer: Weil ich Angst habe, daß der Patient vielleicht ein Barbiturat-Entzugsdelir entwickelt, da ich zu Beginn nicht ganz sicher bin, ob er wirklich keine Barbiturate nimmt. Bei einer zusätzlichen Barbituratab-hängigkeit dürfte diese geringe Phenobarbi-taldosis i.v. nicht sehr effizient sein. Beim Phenytoin bin ich mir ziemlich sicher, daß der Patient davon noch nicht abhängig ist. Wenn Sie einen Entzugskrampf verhindern wollen, muß ja alles sehr schnell gehen, denn der Entzugskrampf kann oft noch unter einem positiven Alkoholspiegel eintreten. Während ein Entzugsdelir in der Regel in den ersten 24 h nach Absetzen des Alkohols auftritt, kann sich ein Entzugskrampf schon in den ersten 6 h entwickeln, obwohl es in seltenen Fällen auch noch bis zum 5.Tag zu einem Entzugskrampf kommen kann.

Schmauss: Ich würde ebenfalls unterstreichen, daß die Behandlung eines Krampfanfalles heute sicherlich nicht mehr eine Phenobarbitalgabe erfordert.

Kissling: Ich meinte die prophylaktische Gabe von Phenobarbital.

Daunderer: Wir kennen ja viele Alkoholiker, die in einer Phase, in der sie die Dosis reduziert haben, einen epileptiformen Krampfanfall bekommen haben und die danach gelegentlich einer zusätzlichen antiepileptischen Langzeittherapie zugeführt wurden. Wenn

also ein Patient eine bekannte Alkoholanamnese hat und kein zerebrales Trauma und keine Auffälligkeit in der Anamnese zu finden sind, sollte man davon ausgehen, daß dieser Krampfanfall ein einmaliges Ereignis war, das sich nur dann wiederholt, wenn der Alkoholiker einen Entzug durchführt. Mit Sicherheit sollte hier keine Langzeitantiepileptika-Therapie durchgeführt werden.

Hippius: Wenn ich jetzt eine zusammenfassende Empfehlung aussprechen sollte, habe ich gewisse Schwierigkeiten mit der Darstellung eines Konsensus. Festhalten können wir, daß ein gewisser Dissens besteht zwischen den Verhaltensmaßregeln, die Herr Daunderer empfiehlt und der Auffassung seitens der Psychiatrie. In der psychiatrischen Darstellung bestand m. E. ein Konsens, daß man solange wie möglich mit Clo-methiazol per os behandeln sollte und daß eine Verlegung in die Intensivstation dringend erforderlich ist, wenn intravenös Clomethiazol appliziert wird. Ebenso besteht sicherlich ein Konsens, daß Clomethiazol nicht über Wochen und Monate gegeben werden darf, sondern nach 1- bis 2wöchiger Behandlung wieder abgesetzt werden soll. Daß die vegetative Abstinenzsymptomatik noch nicht als Delir zu bezeichnen ist, darin besteht ebenfalls ein Konsens. Unterschiedlich bleibt die Auffassung über die Unterscheidung zwischen Prädelir und Delir und die Behandlungsnotwendigkeit des Delirs mit Clomethiazol i.v. oder peroral.