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AOK LKK |
BKK |
IKK |
VdAK |
AEV |
Knappschaft |
UV* |
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Inhaber |
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geb. am |
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Kasse |
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Versichertennummer |
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Status |
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Vertragsarzt- Nummer |
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Versichertenkarten-Nr. gültig bis |
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Datum |
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ALLERGIE-PASS
Bitte bei jedem Arzt-, Zahnarzt- und Apothekenbesuch vorlegen. Bei Verlust sofort einen neuen Pass bei Ihrem Arzt anfordern!
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Stempel des Arztes
Datum Unterschrift
des Arztes
Symptome am _________________________
Datum