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Knappschaft

UV*

 

 

 

 

 

 

 

Inhaber

 

 

 

 

 

 

 

 

 

geb. am

 

Kasse

 

Versichertennummer

 

 

 

Status

Vertragsarzt-  Nummer

 

Versichertenkarten-Nr. gültig bis

 

 

                 

Datum

ALLERGIE-PASS

Bitte bei jedem Arzt-, Zahnarzt- und Apothekenbesuch vorlegen. Bei Verlust sofort einen neuen Pass bei Ihrem Arzt anfordern!



 


Stempel des Arztes

             Datum                                             Unterschrift des Arztes

Symptome am _________________________                                                                                                                                                                                                                         Datum