Allergien

 

Seit Beginn der 70er Jahre gewinnt das Wort „Allergie“ zunehmend an Bedeutung. Man kann heute durchaus schon von der „Allergie“ als einer Modekrankheit sprechen. Jeder glaubt, eine „Allergie“ zu haben oder auf irgendetwas „allergisch“ zu sein. Gegenwärtig besteht der Eindruck, dass sich die Presse, der Rundfunk, das Fernsehen und andere Medien mehr mit diesem Thema beschäftigen, als der Fachmann selbst. Kein Exemplar der „Regenbogenpresse“, in dem nicht mindestens einmal im Monat ein Artikel über „Allergien“ erscheint. Der Begriff ist für den Laien heute kein Fremdwort mehr. Doch was sich hinter der wissenschaftlichen Definition der Allergie verbirgt, ist den meisten vollkommen unbekannt. Die Verwirrung ist groß. Jeder interpretiert den Begriff für sich selbst, nach eigenem Gutdünken. Veränderungen an der Haut, an den Schleimhäuten und an anderen Organen, aber auch Symptome völlig anderer Art, werde mit einer „Allergie“ gleichgesetzt. Wen wundert es dann noch, wenn die unsinnige Behauptung „in der Bundesrepublik gibt es 25 Millionen Allergiker“ von jedermann geglaubt wird. Beunruhigung geht von Patienten aus, die mit der vorgefaßten, durch nichts zu erschütternden Überzeugung in die Klinik kommen, sie hätten eine „Allergie“. Kann man ihnen dies nicht bestätigen, muß man es sich gelegentlich gefallen lassen, als inkompetent abqualifiziert zu werden. Fazit: Gegenüber der totalen Verwässerung des Begriffs durch die Medien und seine Auswirkungen auf die Laien sind wir wohl machtlos.

 

Umsomehr gilt es, sich gegen derartige Tendenzen (auch) in der Medizin abzugrenzen und sich auf die eigentliche Definition des Begriffs zu besinnen:

„Unter ALLERGIE versteht man eine in zeitlicher, qualitativer und quantitativer Hinsicht erworbene, spezifische Reaktionsveränderung des Organismus auf der Basis einer pathogenen Immunreaktion“, verstärkt nach den ätiologisch verantwortlichen Stoffen zu fahnden und die Suche nach der Aufschlüsselung der pathogenen Mechanismen zu intensivieren.

 

Es scheint, die Zahl der Allergene sei heute unübersehbar geworden. Vielfach besteht der Eindruck – auch verbal hört man diese Äußerung immer wieder – jeder Stoff könne zu einem Allergen werden. Dies ist keineswegs der Fall. Die Zahl der Allergene lässt sich relativ gut abschätzen. Es muß ausdrücklich hervorgehoben werden, dass eine Reihe von Stoffen bekannt ist, die – was immer man auch experimentell oder diagnostisch anstellen mag – bis jetzt nicht als Sensibilisatoren in Erscheinung getreten sind.

 

Als Ansatzpunkt für die Differenzierung der Allergene bietet sich eine Zuordnung anhand der klassischen Einteilung der Allergietypen nach COOMBS und GELL??? an. Grundsätzlich zählen – von wenigen Ausnahmen abgesehen – alle Allergene, welche eine allergische Spätreaktion (Allergie vom zellvermittelten Typ, Kontaktallergie, Typ IV-Allergie) hervorrufen, zur Gruppe der niedermolekularen Verbindungen. Hier vereinigen sich alle Stoffe, von ganz einfachen wie Nickel, Chrom und anderen Metallen, bis zu sehr komplex aufgebauten, wie Hexachlorplatinverbindungen, Sesquiterpenlaktonen und Oligomeren von Kunststoffprodukten. Dabei ist eine Eigenschaft allen gemeinsam: sie überschreiten nur äußerst selten ein Molekulargewicht (MW) von 800. In der Regel liegt das MW der wichtigsten und am weitesten verbreiteten Kontaktallergenen sogar innerhalb des relativ eng umgrenzten Bereiches von 150 – 350. Eingedenk dieser Tatsache kann die Zahl der poteniell wirksamen Kontaktallergene auf 10 000 bis 20 000 geschätzt werden.

 

 

Typ I – Allergie vom Frühtyp, Sofortreaktion

 

Die klassische Reaktion vom anaphylaktischen Typ umfasst die Symptome des Heuschnupfens, des allergischen Asthmas, der Urtikaria (Nesselsucht), der Nahrungsmittelallergie, Insektengiftallergie, Tierepithelienallergie, sowie des anaphylaktischen Schocks. Die Antigene sind in der Regel hochmolekular und wasserlöslich. Sie sitzen auf der Oberfläche von natürlichen Materialien, z.B. auf Pollen und Sporen. Da zwischen der Exposition und dem Auftreten der ersten sicht- bzw. fühlbaren Reaktionen nur geringe Zeit – 10 bis 15 Minuten – verstreicht, spricht man im allgemeinen von der Allergie vom Soforttyp. Bevorzugte Manifestationen sind die Schleimhäute der Augen, der Nase, des Rachens, der Bronchien und Bronchiolen sowie der Haut (Urtikaria). Bei einer Nahrungsmittelallergie kommt es zu Reaktionen an den Schleimhäuten des Magen-Darm-Traktes und/oder urtikariellen Reaktionen der Haut. Wird das Antigen in hochkonzentrierter Form direkt in den Organismus injiziert, wie dies bei einem Wespen- bzw. Bienenstich der Fall ist, kann es zum anaphylaktischen Schock durch Herz- und Kreislaufversagen kommen. Immunologischer Hintergrund dieser Reaktionen sind die im Organismus gebildeten Antikörper vom IgE-Typ, die bei Kopplung mit dem Antigen durch Überbrückung zweier IgE-Moleküle auf Mastzell- oder Basophilenoberfläche die Freisetzung vasoaktiver Mediatoren bewirken, deren bekanntestes das Histamin ist. Beispiele für pollenproduzierende Pflanzen mit hoher Sensibilisierungspotenz sind im Frühjahr die Erle, Birke, Haselnuß und der Gagelstrauch, im Sommer Gräser und Getreide, im Spätsommer Beifuß, Nessel, Wegerich und Gänsefuß, gelegentlich auch Goldrute. Unter den Schimmelpilzen sind es die Sporen von Alternaria und Cladosporium.

 

 

Typ IV – Allergie vom zellvermittelten oder Spättyp

 

Die Allergie vom Spättyp oder Ekzemtyp (allergische Kontaktdermatitis, allergisches Kontaktekzem) steht nicht nur im zeitlichen Ablauf im Gegensatz zur Sofortreaktion, sondern auch in ihrem Pathomechanismus. Als Antwort auf den antigenen Reiz werden nicht Antikörper, sondern spezifisch sensibilisierte T-Lymphozyten gebildet. Die Kontaktallergene sind in der Regel niedermolekulare Verbindungen, auch Haptene genannt, die erst mit körpereigenem Protein reagieren müssen, bevor sie mit den T-Lymphozyten in eine Korrelation treten können. Bevorzugtes Manifestationsorgan ist die Haut. Da Einwirkungsort und Reaktionsort der allergischen Erscheinung miteinander stets korrespondieren, hat sich der Begriff Kontaktallergie durchgesetzt. Entstehung und Ablauf einer allergischen Reaktion vom Spättyp stellt man sich heute folgendermaßen vor: Von der großen Zahl an Fremdstoffen, die in den Körper einzudringen versuchen, wird ein hoher Teil (bis zu 90%) durch die intakte Hornschicht zurückgehalten. Ist die Haut jedoch geschädigt, können diese leichter eindringen, wodurch einer Sensibilisierung Vorschub geleistet wird. Haben die Stoffe die Barriere der Hornschicht überwunden, so werden sie von immunkompetenten Zellen, die in der Epidermis (Langerhans-Zellen) und in der Dermis (Makrophagen) eine Art Falle bilden, abgefangen und in den in der gleichen Zellschicht liegenden T-Lymphozyten als „fremd“ präsentiert. Bei starken Kontaktallergenen ist eine kovalente Bindung an die Oberflächenproteine als wahrscheinlich anzunehmen. Die sich anschließende Induktionsphase ist gekennzeichnet durch Proliferation der T-Lymphozyten zu Immunoblasten, Zellteilung, Neubildung und Klonung, an deren Ende die spezifisch sensibilisierten T-Lymphozyten stehen, die unterschiedliche Aufgaben wahrzunehmen haben. Während die T-Effektorzellen wieder in die Haut zurückgelangen und am Applikationsort mit Resten des verbliebenen Allergens reagieren und durch den erneuten Antigenkontakt Lymphokine freisetzen, die schließlich zur Entzündungsreaktion führen, verbleiben die T-Gedächtniszellen im Organismus und speichern die Erinnerung an das spezifische Allergen. Ist die Sensibilisierung eingetreten, erfolgt die Bildung von Effektor- und Gedächtniszellen bei erneutem Kontakt mit dem Allergen in potenzierter Form, so dass es jedes Mal zu einer Verstärkung der allergischen Reaktion kommt. Bindung des Allergens, Präsentation, Heranlocken anderer Zellen an den Ort des Geschehens und Freisetzung der Lymphokine bedingen eine starke Verzögerung des zeitlichen Ablaufs, so dass in der Regel mindestens 8 bis 12 Stunden vergehen, bevor es zu einer klinisch sichtbaren Reaktion an der Haut kommt (Allergie vom Spättyp). Geht der Weg des Kontaktallergens nicht über die Haut, d.h. findet keine Antigenpräsentation durch Langerhans-Zellen oder Makrophagen statt, so kommt es zu einer spezifischen Suppression (Immuntoleranz). Dies erklärt möglicherweise, warum Allergene, die beim Sensibilisierten bei Kontakt mit der Haut eine allergische Reaktion hervorrufen, zum Beispiel nach oraler Aufnahme (sofern sie essbar sind) durchaus toleriert werden.

 

 

Allergie-Diagnostik

 

Die Allergiediagnostik gliedert sich in vier Schritte: Anamnese, Hauttest, in-vitro-Untersuchung und Provokationstest. Eine detaillierte ausführliche Anamnese ist die wichtigste Voraussetzung und Grundlage jeder Allergiediagnostik. Sorgfältig ausgeführt, lässt sich in vielen Fällen das Allergen (oder die Allergene) bereits so weit einkreisen und der Zusammenhang zwischen Exposition und allergischer Reaktion herstellen, dass sich eine weiterführende Testuntersuchung erübrigt.

 

In Abhängigkeit von den verschiedenen Reaktionsmechanismen bei den genannten vier Allergietypen ergeben sich auch entsprechend unterschiedliche Methoden der Diagnostik.

 

Typ I

 

Eine hochgradige aktuelle Sensibilisierung ist schon dadurch nachzuweisen, dass man das verdächtige allergene Material nach Anfeuchten 10 bis 20mal auf der Innenseite des Unterarms hin- und herreibt (Reibetest). Bildet sich nach wenigen Minuten eine Quaddel mit Erythem und Juckreiz aus und bleiben Kontrollen an Nichtsensibilisierten negativ, so ist der Beweis eindeutig. Bei den anderen Testverfahren wird die Allergenlösung mittels Pricken, Scratchen oder Injektion (Prick-, Scratch-, Intracutantest) an die Mastzelle bzw. Basophilen gebracht. Je nach Sensibilisierungsgrad und Testkonzentration bildet sich nach 15 – 20 Minuten eine Quaddel mit Erythem, deren Größe (Durchmesser) als Maß für die Stärke der Reaktion dient. Bei den in-vitro-Methoden wird die Allergie durch Koppelung des Antigens (Ag) an Papierscheiben und Zusammenbringen mit dem Antikörper (Ak) aus dem Serum im RAST (Radio-Allergo-Sorbens-Test) oder durch die bei der Ag-Ak-Reaktion erfolgte Histaminfreisetzung bestimmt.

 

Eine Provokationstestung ist angezeigt, wenn die vorausgegangenen Testuntersuchungen kein eindeutiges Ergebnis geliefert haben. Da hierbei für den Patienten ein erhöhtes Risiko besteht – immerhin wird die allergische Reaktion am betroffenen Organ nachgeahmt – ist die Provokation nur unter kontrollierten Bedingungen durchzuführen. In praxi erfolgt der Provokationstest durch Einbringen des Allergens in geeigneter Lösung in den Bindehautsack (konjunktivaler Provokationstest), Einträufeln oder Sprühen in die Nase (auch „Schnupfen“) (nasaler T.), Inhalieren eines Aerosols (bronchialer T.) oder oraler Zufuhr bei der Nahrungsmittelallergie.

 

Typ III

 

Hauttests sind bei der Allergie vom verzögerten Typ nur von geringer Aussagekraft. Der Nachweis von präzipitierenden Antikörpern erfolgt bei der exogenen allergischen Alveolitis daher bevorzugt mittels Diffusion in einem Gel (Ouchterlony-Technik) oder durch indirekte Immunfluoreszens. Obwohl selten angewandt, ist auch die Komplementbindungsreaktion ein empfindlicher Nachweis für die komplementbindenden Eigenschaften der Antikörper bei der Typ-III-Allergie.

 

Typ IV

 

Die klassische Methode des Nachweises einer Allergie vom zellvermittelten Typ ist der Epikutantest (Läppchentest, Patchtest). Das Kontaktallergen wird in einer subirritativen Konzentration unter einem Okklusivpflaster für 24 Stunden auf die Haut gebracht. Applikationsort ist gewöhnlich der Rücken. Die Ablesung erfolgt ½ Stunde nach der Entfernung des Pflasters sowie nach 48 und nach 72 Stunden. Die Stärke der Erfolgsreaktion wird nach folgendem Schema beurteilt:

 

Φ         Negativ

(+)        Fleckförmige Rötung

+          Gleichmäßige Rötung

++        Rötung, Schwellung, Papeln, auf das Testfeld beschränkt

+++      Rötung, Schwellung, Infiltration, über das Testfeld hinausgehend

 

In der Regel ist bereits nach 24 Stunden eine positive Testreaktion zu beobachten. In vereinzelten Fällen können die Reaktionen aber auch erst nach 48, 72 Stunden oder noch später auftreten. Aus diesem Grund hat es sich eingebürgert, grundsätzlich eine Ablesung nach 72 Stunden vorzunehmen, um sehr spät auftretende Reaktionen nicht zu übersehen.

 

 

Allergie-Therapie

 

Für die Behandlung der Symptome der verschiedenen allergischen Erkrankungen bietet sich keine große Auswahl an Möglichkeiten an. Grundsätzlich ist anzumerken, dass die Behandlung nur dem Facharzt überlassen werden sollte.

 

Anm. Dr. Daunderer: Primäre Therapie besteht in striktem Expositionsstopp!

 

Beeinträchtigungen für den Organismus, die über lange Zeit oder für immer bestehen bleiben, sind in Abhängigheit vom Allergietyp und individuellem Sensibilisierungsgrad unterschiedlich ausgeprägt. Das dem Frühreaktionstyp zuzuordnende allergische Asthma kann sich nach Jahren der Exposition verselbständigen. Es tritt dann auch auf, wenn keine Exposition durch das verursachende Antigen mehr besteht. Die exogene allergische Alveolitis (Typ III) führt bei langfristigem Allergenkontakt zu einer irreversiblen Schädigung des Lungengewebes, die sich als Lungenfibrose mit deutlicher Verschattung im Röntgenbild zeigt. Nur bei den allergischen Reaktionen vom Spättyp, die sich an der Haut manifestieren und gelegentlich auch stark bullös ausfallen können, heilen die Veränderungen in der Regel ohne bleibenden Schaden ab.

 

Karenz, d.h. das strike Meiden des allergie-induzierenden und auslösenden Stoffes ist die einzige kausale Therapie, um dem wiederholten Auftreten von allergischen Reaktionen auf die Dauer wirksam zu begegnen. Diese ist jedoch nur bei solchen Stoffen und Materialien möglich, deren Einwirkung auf den Organismus man sich entziehen kann. Den Erregern des Heuschnupfens, d.h. den Pollen und Sporen kann man sich nur bedingt, z.B. durch einen Aufenthalt an der See oder im Hochgebirge entziehen, da dort die Belastung geringer ist. Bei den allergischen Reaktionen vom Frühtyp bietet sich neben der symptomatischen Behandlung mit Antihistaminika und Kortikosteroiden und der Wohnraumsanierung die Hyposensibilisierung (früher: Desensibilisierung) an, bei der durch langsam gesteigerte Zufuhr des oder der spezifischen Allergene in geeigneter Form nach Ablauf einer gewissen Zeit eine Gewöhnung erreicht wird.

 

Für die allergischen Reaktionen vom Spättyp (Kontaktallergie) gilt grundsätzlich, dass man die Exposition meiden kann, wenn man die Ekzematogene kennt. Dies ist bei ubiquitär verbreiteten Allergenen sehr schwierig und bei solchen, die in versteckter Form vorkommen, oft nicht möglich. Vielfach hilft das Tragen von Schutzkleidung wie Masken, Handschuhe, Stiefel etc., die verhindert, dass das Allergen auf die Haut gelangt. Bei der symptomatischen Behandlung kommen die topische, orale und zuweilen injektive Applikation von Kortikosteroiden zur Anwendung.

 

Verdacht oder Kenntnis einer berufsbedingten Allergie ist durch Anzeige einer Berufskrankheit den zuständigen Berufsgenossenschaften zu melden, wofür es entsprechende Formblätter gibt. Erworbene Allergien vom Frühtyp und Spättyp sind in bestimmten Berufen häufig. Sie führen nicht selten zu einem Arbeitsplatzwechsel, Umschulung oder völligen Aufgabe der beruflichen Tätigkeit.

 

Eine „Hyposensibilisierung“, wie sie bei den IgE-vermittelten Reaktionen durchgeführt wird, ist bei der Kontaktallergie nicht möglich. Man beobachtet zwar, dass in einigen Fällen nach jahrelangem Kontakt mit dem Allergen trotz bekannter spezifischer Überempfindlichkeit und dementsprechenden Rezidiven ein „hardening“-Effekt eintritt. Auch hat es nicht an Versuchen gefehlt, durch orale Zufuhr des Allergens, d.h. unter Umgehung der Langerhans-Zellen und der Makrophagen in der Haut, eine Immuntoleranz zu erzeugen, doch scheiterte dieses Bemühen fast immer an den toxischen und kanzerogenen Eigenschaften der betreffenden Ekzematogene.

 

 

Kreuzreaktionen

 

Sowohl bei den allergischen Reaktionen vom Früh- als auch vom Spättyp beobachtet man das Phänomen der Kreuzreaktivität. So reagieren z.B. Pollinotiker, die auf Frühblüher (Erle, Birke, Haselnuß) allergisch sind, auch auf Kernobst, z.B. Äpfel, weil es zwischen diesen botanisch nicht miteinander verwandten Arten eine Antigengemeinschaft gibt.

Anzeichen eines grippalen Infekts mit Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen, Spannungsgefühl auf der Brust und Fieber  werden hervorgerufen durch Immunkomplexe, die sich bevorzugt an bestimmten Geweben, wie z.B. der Lunge, Niere oder Gelenke absetzen und unter Aktivierung des Komplementsystems Stoffe freisetzen, die die Unverträglichkeitsreaktionen bewirken.

Quelle: Hausen, Brinkmann, Dohn; „Lexikon der Kontaktallergene“